一、從夏季血壓下降說起

正值盛夏，不少高血壓服藥的朋友又該減藥了，原來吃三片的，夏季兩片就夠了；原來控制不好的，現在竟然好了；原本血壓不太高的朋友，竟然可以脫離藥物觀察了。

男性58歲，高血壓5年，長期口服氯沙坦/氫氯噻嗪1片/日，也可能疫情關系，今年初開始血壓控制不好了，于是醫生給他加了氨氯地平，血壓合适了，最近也不太量血壓了。3天前從車内出來突然摔倒在地，爬起來再次倒地，當時沒了知覺，大約半分鐘清醒。救護車很快趕來，一量血壓60/40mmHg，趕緊送往我院急診，醫生了解情況後，除常規檢查，給他輸了一些液體，血壓逐漸恢複到100/66mmHg，感覺沒事了方才回家。這幾天都把氨氯地平停掉了，血壓也沒有再高起來。

李姓大媽的情況有點特殊，前兩天來醫院例行取藥，醫保卡死活找不到，急的她血壓直往上蹿，都高到186/92mmHg了。

也有個朋友問夏天我是不是該減藥，我問血壓一般多少啊，他說在140/80左右，我說你這血壓還偏高呢，不能減藥啊。

二、幾個低血壓的案例

案例1：小李大學畢業沒幾年，工作比較辛苦，近來常常加班，天天還要擠公交，單程就要半小時。這天很熱，偏偏堵車，人擠人，小李站着站着，直覺眼前發黑，虛汗直流，一下子癱軟下去，幸虧旁邊人多，她才沒摔壞，坐起後覺着渾身無力，在大家幫助下小李到了附近醫院，一量血壓有偏低，90/62mmHg，心電圖等未見異常。醫生讓小李喝了一些水，小李感覺好多了。以往小李沒啥病，偶爾做個檢查沒啥不好的，平時血壓110/80左右，回憶2年前有次洗澡突然感頭暈，差點兒摔倒，趕緊出來後緩解。

案例2：男性56歲，因血壓波動太大入院，卧位血壓監測發現大部分血壓超過140/90mmHg，最高180/100mmHg左右，但患者站起經常覺頭暈，既往有2次摔倒。我們給他測量了立位血壓，發現站起後血壓明顯下降，反複測量都在90/60mmHg以下，怪不得會頭暈摔倒。令人驚奇的是，此例患者各項檢查，包括心、腦等竟然沒有發現什麼大問題，那站起低血壓是怎麼發生的呢？

案例3：李老太太76了，老伴兒去世自個住，3天前吃了不新鮮食物後又拉又吐，飯也吃不進去，隻是喝些水，一直挺着。這天又下地去廁所，一下子摔到地上，頭也磕破了，這才給女兒打電話送來醫院。老太太平時血壓偏高，口服氨氯地平1片/日，血壓控制比較好，門診量血壓隻有80/56mmHg，化驗血鉀、血鈉都偏低。

案例4：老蔡66歲，血壓高了20年了，平時不好好吃藥，也不正經量血壓，2年前因為急性廣泛前壁大面積心梗做了冠狀動脈介入治療，放了2枚支架。心梗前血壓很少低于160/100mmHg，心梗出院後沒吃什麼降壓藥物，血壓竟然不高了，還有點低，多數都在110/70mmHg左右。近半年老蔡感覺體力不如從前，走快點兒氣短，晚上睡着睡着還有憋醒，要做起來才行。測量血壓進一步下降，經常還低于90/60mmHg。近兩日睡覺有點兒躺不平了，兒女送來門診，醫生考慮是心肌梗死後心衰。

案例5：唐先生78歲了，6個月前因急性心肌梗死放的支架，術後一直口服阿司匹林和氯吡格雷雙抗血小闆，還有他汀、美托洛爾，情況一直穩定。3天前開始覺着力氣不如從前，站起還有點頭暈，今晨廁所大便起身眼前發黑，晃晃悠悠差點暈倒，老伴趕緊扶床上躺下，量血壓86/66mmHg，心率還快，96次/分。老伴沖廁所發現大便發黑，送來醫院一檢查，唐先生明顯貧血貌，考慮消化道大出血，經過輸血、輸液後情況好轉，血壓恢複到平時的正常狀态。

三、低血壓的診斷标準

收縮壓≤90mmHg，和/或舒張壓≤60mmHg，判讀為低血壓（low blood pressure或者hypotension）。

低血壓有長期存在的，如很多年輕女性、心肌梗死後或者心衰患者，短期如夏季血壓低，天氣涼就不低了，短暫（一過性）的血壓下降見于體位性或者神經介導的低血壓。低血壓可以無症狀、無害，有的人基礎血壓就是低的，也可以有各種症狀，如頭暈、摔倒，嚴重暈厥、休克甚至死亡。

四、低血壓的臨床表現

頭暈，眼花、黑朦或者視物不清，意識模糊，聽力下降，無力、虛弱、困倦、頭重腳輕，冷汗、惡心或者便意，暈倒甚至暈厥。

年輕人對低血壓的代償能力比較強，短期可能沒有太大損害。臨床看到血壓非常高的患者，尤其老年人，血壓很快降下來了，甚至還偏低，看似理想，但很快發生急性腎損害，血肌酐水平升高；有的出現腦缺血，甚至發生腦梗死；還有的心電圖出現缺血的表現，如動态的ST段變化。

五、低血壓的臨床類型

（一）體位性低血壓（orthostatic hypotension或者postural hypotension）

當由卧位到立位，在3分鐘以内，收縮壓下降大于20mmHg和舒張壓大于10mmHg稱為體位性低血壓，嚴重的體位性低血壓甚至會發生體位性暈厥。

站起後血壓下降一般持續十秒至數分鐘，坐下或者躺下一會兒，血壓恢複正常。

餐後低血壓（postprandial hypotension）也是體位性低血壓，多發于老年人。與平素血壓正常者比較，體位性低血壓多發于高血壓患者。中樞神經系統疾病患者，如帕金森綜合征容易發生體位性低血壓。餐後低血壓（屬于體位性低血壓的一種），老年人，尤其帕金森氏病患者更容易發生。

（二）神經介導的低血壓（neurally mediated hypotension，NMH）

常常由于長時間站立，不愉快、煩擾和恐怖場景導緻。表現為頭迷、虛弱或者惡心等。NMH多發于兒童和年輕人，兒童可以随年齡增長不再發生。NMH是心髒大腦聯絡錯誤所緻，本來該升高血壓，機體神經調節反而錯誤低調低血壓，發作時心率往往減慢。

（三）嚴重低血壓導緻休克

如快速失血失液導緻的低血容量性休克。

六、低血壓的原因

低血壓的病因可以分為心律失常（arrhythmia），如室性心動過速、快速房顫；心髒結構疾病（structural heart disease），如心肌病、心肌梗死；低血容量（hypovolemia），如失血、失液；血管擴張性（systemic vasodilation），如過敏性、膿毒性；和梗阻性（obstructive），如肺栓塞。

（一）正常人

1. 有些健康人基礎血壓就低，沒病、沒症狀、也沒有危害。

我們生活中都可能經曆過，蹲久了，突然或者快速站起，可以出現頭暈、眼花，要摔倒甚至摔倒的情況。

2. 脫水和低鈉血症，如進食減少，嘔吐、腹瀉。

3. 妊娠，産後往往恢複正常。

4. 老年人，老年人容易脫水，自主神經調節功能下降。

5. 飲酒後

6. 運動後低血壓（post exercise hypotension）

7. 餐後低血壓（postprandial hypotension）

8. 不适當節食和減肥

（二）某些疾病事件

1. 貧血與出血，失血性休克

2. 中樞神經系統疾病

如多發系統萎縮，帕金森綜合征、糖尿病心髒自主神經病變。

3. 内分泌疾病

如甲狀腺疾病、低血糖、糖尿病。

4. 心髒疾病

如心動過速或者心動過緩；心肌梗死或者其他心肌疾病；瓣膜病或者先心病；心衰或者心源性休克。

5. 嚴重過敏，過敏性休克。

6. 脊髓損傷，嚴重可以導緻神經源性休克。

7. 嚴重感染，感染性休克

8. 肺栓塞

（三）藥物

1. 抑制心髒疾病的藥物，如倍他受體阻滞劑。

2. 治療焦慮、抑郁的藥物，如多慮平、奮乃靜等。

3. 與降壓藥合用導緻體位性低血壓，包括飲酒、其他一些處方或者非處方藥。

4. 利尿脫水藥

5. 治療前列腺肥大的α受體阻滞劑，如特拉唑嗪。

6. 硝酸酯類藥物，如硝酸甘油。

7. 治療勃起功能不全（ED）的藥物，如西地那非，尤其與硝酸酯類藥物同時使用時。

8. 降壓藥物使用和調整不當。

（四）戶外熱環境或者長期不活動

下肢血液回流到心髒依賴于下肢肌肉的收縮，長期卧床或者不活動，肌肉泵功能喪失，導緻血壓下降。

七、出現低血壓症狀怎麼辦？

1. 症狀不顯著者可以收縮小腿肌肉或者勾起腳尖。

2. 症狀明顯或者有預感摔倒，應盡快在安全地方坐下或者躺下，避免摔倒、摔傷。

3. 補充水分、鹽或者血液容量，尤其大出血，大量出汗，大量嘔吐、腹瀉患者。

4. 處理相關疾病，如心肌梗死、心衰、創傷與出血等。

5. 如存在休克，應按程序處理。

6. 如果和藥物相關，調整用藥。

八、案例解密

病例1：小李健康年輕人，擁擠燥熱環境發病，應該為神經介導的低血壓。

病例2：随着疫情好轉，天氣變暖，血壓随之下降，但他沒有認真監測量血壓，沒能及時發現低血壓，結果發生了體位性低血壓和體位性暈厥。

病例3：吃壞肚子，又拉、又吐、吃得又少，低血容量導緻的低血壓，另外血鈉也是偏低的。

病例4：老年人，大面積心肌梗死，心髒功能逐漸不行了，發生了心衰，血壓上不去了。

案例5：唐先生心肌梗死放置架後口服雙抗血小闆藥物，因消化道出血造成低血壓，甚至接近休克的狀态。唐先生的情況除了處理出血，還應該考慮消化道是否存在病變，如惡性腫瘤、潰瘍、息肉等。

低血壓變高血壓不一定很危險，高血壓變低血壓一定有大問題。看來高血壓病人，血壓一旦低下來還真不一定是好事情。

高血壓是長期的危險因素，除非發生了高血壓危象，而低血壓往往是當前的、短期内的風險。

低血壓不一定是病，也不一定有害，當然也不需要治療。

低血壓往往見于高血壓病人。

有關血壓的高高低低，林林總總，拉拉雜雜了很多期了，希望大家能夠明明白白，把血壓控制得穩穩當當。

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