患者，周某某，女，78歲.以“後遺言語含混不利加重伴四肢無力1天餘”之代訴平車推入病房，1天前無明顯誘因在後遺言語不利基礎上症狀加重，伴全身無力，不能行走，強行行走曾摔倒于地，伴間斷頭部鈍痛，出現飲水嗆咳。

查頭顱CT示：左側頂葉腦梗塞并部分軟化竈形成，右側腦室體旁稍低低密度影，不除外腦梗。患者近8年來曾多次患“腦梗塞”遺留有言語含混不利、右側肢體無力後遺症，發現高血壓5年餘，平素口服利尿劑不規則監測血壓，血壓控制不詳。

查體：T:36℃ P:78次/分 R:20次/分 BP:152/90mmhg神志清楚，言語稍不利，雙瞳孔等大等圓，直徑2.5mm，對光反應存在。咽反射正常；雙上肢肌力3¯級，雙下肢肌力2級，四肢肌張力正常。電解質檢查鉀1.9mmmol/L。

入院診斷：1、腦梗塞？2、腔隙性腦梗塞（多發）3、電解質紊亂（低鉀血症） 4、高血壓病3級（很高危）。經停用患者所服利尿藥物，并進行改善循環、補充電解質、補液等對症治療後患者症狀逐漸減輕，并囑患者多食用含鉀豐富的的食物如香蕉、桔子等。一周後患者雙上肢肌力4級，雙下肢肌力3﹢級并可攙扶行走。

（導語：以上這個病例告訴我們不是所有的肢體無力都是腦梗塞，這就要求我們要詳細地進行問診和查體，不放過任何的細節。在這裡我們一起學習一下這兩種疾病的相關知識。）

腦梗死（ccrebral infarction CI)或稱缺血性卒中（ischemic stroke），是腦血液供應障礙引起缺血、缺氧，導緻局限性腦組織缺血性壞死或腦軟化，約占全部腦卒中的70%，臨床最常見的類型為腦血栓形成和腦栓塞。

（一）病因

腦血栓形成最常見的病因為腦動脈粥樣硬化，它常與主動脈、冠狀動脈、腎動脈及其他外周動脈硬化同時發生；腦動脈硬化常伴有高血壓，二者互相影響，使病變加重。高血脂、糖尿病等則會加速腦動脈硬化的發展。其次為腦動脈炎，少見的為先天血管畸形等。由于頸動脈粥樣硬化的斑塊脫落發生的栓塞稱為血栓栓塞。

（二）臨床表現

1.腦血栓形成

臨床表現：好發于中老年人，多見于50~60歲以上或患有動脈粥樣硬化者，多伴有高血壓、冠心病或糖尿病。最初可有頭痛、頭昏、肢體麻木、無力等，約有1/4的患者曾有TIA 史。常在安靜休息時發病，或睡眠中發生，于次晨起床時發現不能說話，一側肢體癱瘓。

2.腦栓塞

起病年齡不一，因多數與風濕性心髒病有關，所以發病年齡以中青年居多，冠心病引起者多為中老年。起病急驟是腦栓塞的主要特征，在數秒或很短時間内症狀達高峰，常見的症狀為局限性抽搐、偏盲、偏癱、偏身感覺障礙、失語等，如有意識障礙亦較輕且很快恢複。嚴重者可突然昏迷、全身抽搐，因腦水腫或顱内出血，發生腦疝而死亡。

（三）健康指導

1.平時生活起居要有規律，克服不良嗜好。飲食宜低鹽、低脂、低膽固醇、高維生素，忌煙、酒。

2.鼓勵患者做力所能及的家務，根據病情，适當參加體育活動，以促進血液循環。

3.教會家屬掌握鼻飼護理，包括鼻飼的方法，喂食的種類、量、溫度、時間及注入速度等，交代鼻飼注意事項。指導掌握處理排尿和排便障礙的方法。

4.說明抗凝藥和控制血壓藥物可能出現的并發症以及服用方法、用量、注意事項，告知再發腦卒中時可能出現的前驅症狀及家庭急救措施。

5.注意安全，老年人晨間睡醒時不要急于起床，最好安靜 10分鐘後緩慢起床，以防直立性低血壓；體位變化時，動作要慢，轉頭不宜過猛：洗澡時間不宜過長；外出時要防摔倒，注意保暖，預防感冒。

6.告知患者及家屬出院後應樹立長期功能康複訓練的信心和決心，堅持進行康複訓練，包括語言、運動、智能康複訓練。神經功能的恢複一年内最快，但長期堅持鍛煉，數年後仍有恢複進展的可能。康複訓練時應有家人陪護，不可操之過急，随意更改訓練計劃。定期回醫院複查。

低鉀血症（hypokalemia）是指血清鉀＜3.5mmol/L的一種病理生理狀态。造成低鉀血症的主要原因是體内總鉀量丢失，稱為鉀缺乏症。臨床上，體内總鉀量不缺乏，也可因稀釋或轉移到細胞内而導緻血清鉀降低；反之，雖然鉀缺乏，但如血液濃縮，或鉀從細胞内轉移到細胞外，血鉀濃度又可正常甚至增高。

（一）病因

缺鉀性低鉀血症表現為體内總鉀量、細胞内鉀和血清鉀濃度降低。

1、攝入不足：長期禁食、偏食、厭食，每日鉀的攝入量＜3g，并持續2周以上。

2、排出鉀過多：主要經胃腸或腎丢失過多的鉀。

（1）胃腸失鉀：因消化液丢失而失鉀，見于長期大量的嘔吐（如幽門梗阻）、腹瀉（如VIP瘤、濫用瀉藥、霍亂等）、胃腸膽道引流或造瘘等。

（2）腎髒失鉀：

①腎髒疾病：急性腎衰竭多尿期、腎小管性酸中毒、失鉀性腎病、尿路梗阻解除後利尿、Liddle綜合征；

②内分泌疾病：原發性或繼發性醛固酮增多症、Cushing綜合征、異源性ACTH綜合征等；

③利尿藥：如呋塞米、依他尼酸、布美他尼、氫氯噻嗪、美托拉宗等排鉀利尿藥，或甘露醇、山梨醇、高滲糖液等滲透性利尿藥；

④補鈉過多緻腎小管鈉-鉀交換加強，鉀排出增多；

⑤堿中毒或酸中毒恢複期；

⑥某些抗生素，如青黴素、慶大黴素、羧苄西林、多粘菌素B等。

（3）其他原因的失鉀：如大面積燒傷、放腹水、腹腔引流、透析、長期高溫作業等。

（二）臨床表現

取決于低鉀血症發生的速度、程度和細胞外鉀濃度異常的輕重。慢性輕型者的症狀輕或無症狀，急性而迅速發生的重型者症狀往往很重，甚至緻命。

1、骨骼肌表現：一半血清鉀＜3.0mmol/L時患者感覺疲乏、軟弱、乏力；＜2.5mmol/L時，全身肌無力，肢體軟癱，腱反射減弱或消失，甚而膈肌、呼吸肌麻痹，呼吸困難、吞咽困難，重者可窒息。可伴麻木、疼痛等感覺障礙。病程較長者常伴肌纖維溶解、壞死、萎縮和神經退變等病變。

2、消化系統表現：惡心、嘔吐、厭食、腹脹、便秘、腸蠕動減弱或消失、腸麻痹等，重者腸黏膜下組織水腫。

3、中樞神經系統表現：萎靡不振，反應遲鈍、定向力障礙、嗜睡或昏迷。

4、循環系統表現：早期心肌應激性增強，心動過速，可有房性、室性期前收縮；重者呈低鉀性心肌病，心肌壞死、纖維化。心電圖；血鉀降至＜3.5mmol/L時，T波寬而低,Q-T間期延長，出現U波；患者T波倒置，ST段下移，出現多源性期前收縮或室性心動過速；更嚴重者可因心室撲動、心室顫動、心髒驟停或休克而猝死。

5、泌尿系統表現：長期或嚴重失鉀可緻腎小管上皮細胞變性壞死，尿濃縮功能下降出現口渴、多飲和夜尿多；進而發生失鉀性腎病，出現蛋白尿和管型尿等。

6、酸堿平衡紊亂表現：鉀缺乏時細胞内缺鉀，細胞外Na﹢和H﹢進入細胞内，腎遠端小管K﹢與Na﹢交換減少而H﹢與Na﹢交換增多，故導緻代謝性堿中毒、細胞内酸中毒及反常性酸性尿。

（三）健康指導

1、保證日常鉀離子的攝入，包括補充含鉀豐富的食物，比如桔子、香蕉、豆類、海産品、肉類，這些食物中鉀含量十分豐富。

2、應該低鹽飲食，避免高碳水化合物的攝入影響鉀離子的轉移。

3、養成良好的生活習慣，戒煙、戒酒、避免過度運動。

4、對藥物的使用要十分注意，包括利尿劑、甘露醇、胰島素等。

參考文獻：

内科學/葛均波，徐永健主編.—8版.—北京：人民衛生出版社，2013

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