2019年9月29日，全世界迎來第20個心髒日（World Heart Day）。心血管疾病已成為威脅人類健康的頭号“殺手”！ 心髒疾病，總的表現不外乎胸悶、胸痛、心慌或難以說明的胸部不适，其中以“胸悶”為較常見的“主訴”。“胸悶”，在普通民衆看來多是“心肌缺血”，“活活血”就行了。而醫生也多無奈的經驗性診斷為“冠心病”，且給予一樣的藥物治療。但我們的建議，“世界上沒有兩個相同的病人”，必須“個體化治療”。

在“世界心髒日”當天，我做的幾個心髒血管造影（冠脈造影）中，正好有三個都是因為“胸悶”就診，造影都發現了“心肌橋”，但是不同年齡、不同的血管壓迫、不同程度“垃圾堆積”，導緻出現不同程度的“胸悶”症狀，且可以給予不同的治療方案。

【心肌橋，一種先天性的發育異常】

心肌橋，是一種先天性的發育異常，在1737年首次被描述。絕大多數的冠狀動脈行走于心外膜，表面沒有心肌覆蓋。如果冠狀動脈某一段深入到心肌内，則覆蓋在其上的心肌纖維即稱為“心肌橋”，這段被“心肌橋”壓迫血管稱為“壁”血管。據國外權威文獻報道，“心肌橋”的人群發現率在5-40%，可見“心肌橋”是一種較為常見的現象。通常需要做冠狀動脈造影或CT可确診“心肌橋”。

【第1個病例，“心肌橋”壓迫導緻“缺血症狀”】

“心肌橋”說明有一段血管在心肌下面，心髒收縮時會壓迫血管造成狹窄，而舒張時則恢複正常管徑。患者因為“心肌橋”的壓迫程度，表現出不同程度的“心肌缺血”症狀（胸悶胸痛）。其中約75%為“淺表型”，也就是對血管的壓縮不明顯，也就是一般沒症狀。

第一個患者，40歲，2年前反複活動後出現胸悶症狀，休息可緩解。半年前心電圖提示“心肌缺血”，未治療。1周前症狀加重，伴胸痛，遂就診，行冠脈造影，提示前降支中段較長的心肌橋，收縮期末普遍壓縮50-80%，屬于中度以上壓迫的“心肌橋”，與患者“活動後胸悶胸痛”符合。

對此，給予的出院治療意見是“1. 生活方式調整，避免重度體力活動（易加重冠脈壓迫，誘發心絞痛）；2. 緩解症狀：地爾硫卓緩釋劑，具有擴張冠脈以改善心絞痛；3. 減慢心率降低心髒負荷：地爾硫卓緩釋劑兼有此項功能”。

【第2個病例，“心肌橋”内血流緩慢，容易 “垃圾堆積”】

第二個患者，68歲，女性，多年前就反複出現胸悶胸痛症狀，休息可緩解，經驗性診斷為“冠心病”，不規律服藥治療。1周前症狀加重，持續時間長，遂就診，行冠脈造影，提示前降支中段一處血管重度“心肌橋”合并50%左右的“固定狹窄”，最重時壓迫累積到80-90%。

這個病例提示：“心肌橋”處血管因為血流緩慢容易導緻“垃圾堆積”（醫學上稱為“斑塊形成”，主要是血液中脂肪的堆積）。這個患者血管狹窄較重，導緻“心肌缺血較重”，與反複胸痛症狀是符合的。

對此，給予的出院治療意見是除了生活方式調整 改善症狀 減慢心率降低心髒負荷外，還需要行“冠心病”藥物治療。這種“心肌橋”内血管的重度狹窄，不能直接行支架植入（支架擴張可能導緻血管破裂，植入後的支架也可能被心肌壓迫導緻斷裂）。

如果生活方式 優化藥物治療仍然無明顯效果的話，建議行微創外科手術，“心肌橋松解術”，切開壓迫血管的部分心肌，暴露出橋下血管，從而緩解血管壓迫。

【第3個病例，“心肌橋”内外血管均血流緩慢，均易“垃圾堆積”】

第三個患者，也是68歲的女性，反複心慌，伴胸悶，否認明顯胸痛。外院行冠脈CT檢查提示“前降支中度狹窄”，因此來我院進一步行冠脈造影，提示“前降支中段一處較為局限的心肌橋，最大壓迫約70%”，“心肌橋”内血管合并固定狹窄20%，外血管也有50%左右狹窄，尤其在血管分叉處（血流最慢）。

這個病例提示：“心肌橋”導緻全段血管血流緩慢（包括橋内血管和橋前血管），容易 “垃圾堆積”。這個患者血管狹窄尚在“臨界範圍”，導緻“心肌缺血”症狀不如同齡的第2個病例。對此，給予的出院治療意見大部分同第二個患者外，如果“心肌橋”外血管固定狹窄較重，可以采用支架植入緩解症狀。

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