本文總結了舟月韌帶病理分類的各種方法（表10.1），并确定了每種級别的病理損傷程度。其羅列了舟月韌帶損傷的各種病理分類方法，包括從發病時間的角度和結構異常的角度。

按時間分類

關于急性、亞急性和慢性損傷的定義還沒有明确的共識。無論采用哪種标準，其目的都是為了确定自身韌帶的愈合潛力。

學者Larsen等按時間維度分類腕關節不穩。急性期定義為<1周，亞急性期定義為1~6周，慢性病被定義為>6周。

學者Geissler和Haley将急性期損傷定義為傷後3~4周，亞急性期為3~4周至6個月， 慢性期為外傷6月後，往往出現臨床症狀。

目前的研究傾向于将定義慢性期的時間點前移，因為在韌帶直接修複後的遠期影像學結果令人不滿意，而預後與相對早的時間點呈指數相關。

由于對急性期損傷時間點确認缺乏一緻性，這意味着基于時間分類仍然不一緻。

按臨床體檢分類

臨床上，我們可以将舟月不穩分為4種類型：

①動态不穩定早期；

②動态不穩定期；

③可逆的靜态不穩定期；

④不可逆的靜态不穩定期。

動态不穩定早期最初是由學者Kirk Watson提出，他還将此用于定義那些臨床體格檢查時可查及而放射學檢查為陰性的患者，相當于Geissler分度的I度或者II度不穩定。動态舟月不穩時，舟月韌帶完全撕裂，但是舟月關節的次級穩定裝置仍然完整。負重位或者特殊體位的放射學檢查可以發現舟月不穩，如用力握拳時和腕關節負重尺偏位時。當出現靜态舟月分離時，往往意味着舟月韌帶的損傷為慢性損傷且是不可逆的，舟月關節的輔助穩定裝置不足以代償，且會出現關節畸形，而腕關節的半脫位是可逆的。

按結構分類

按解剖結構分類法是根據影像學檢查、關節鏡檢查甚至是手術所見來分類。影像學檢查包括靜态X線平片、應力位片、透視、超聲或MRI。

按關節鏡下的結構分類

舟月韌帶複合體損傷的治療關鍵是如何區分正常韌帶和病變損傷後的韌帶。當懷疑有舟月不穩定時，桡腕關節和腕中關節均應該進行鏡下檢查。如果沒有進行腕中關節檢查，那不能稱之為系統的腕關節鏡檢查，尤其是懷疑存在腕關節不穩定時。

3-4入路是顯示舟月韌帶的最佳入路，從桡腕關節檢查，舟月韌帶的外觀為凹形（圖10.2）。而從腕中關節檢查時，它外觀應該緻密、均一的，沒有任何間隙（圖10.3）。這正好與月三角關節相反，偶爾可見月三角存在1mm的間隙，而這是生理性間隙，而非病理性，而且，月骨和三角骨之間還以發生輕微的活動。當舟月韌帶撕裂時，在桡腕關節經3-4間隙行關節鏡檢查時，撕裂的韌帶可下垂并阻礙視野。腕骨間的正常凹形變凸。然而，對腕骨旋轉、所有異常腕骨運動或分離的程度的确定，最好經腕中關節間隙檢查。

舟月韌帶和月三角韌帶損傷程度是可以明确的。骨間韌帶似乎是先變薄然後從掌側至背側出現撕裂。學者Geissler設計了一種基于關節鏡下表現的腕關節不穩定分類方法，并建議治療骨間韌帶的急性損傷（表10.2）。文獻報道中關于韌帶處理方式的不斷發生變化，這可以看作是人們對于韌帶組成成分及愈合潛力認識的改變過程。

對于Grade I度損傷，舟骨和月骨會骨間韌帶丢失正常的形态而成凸起狀（圖10.4）。從腕中關節行關節鏡檢查舟月間隙時，舟月韌帶的張力及外觀沒有明顯異常。這些輕度的Grade I度損傷往往可以通過簡單的制動而治愈。

在關節鏡下經桡腕關節觀察時，Grade II 度的骨間韌帶損傷後的“凸起”表現與Grade I度的相似。當從腕中關節觀察時，舟月間隙則不再均一。舟骨屈曲且它的背側唇部旋轉至月骨遠端（圖10.5）。當關節鏡置于尺側腕中關節時更好觀察，此時可以查看關節情況并評估舟狀骨屈曲的程度。這類似于舟狀骨近極的背側移位，可以在MRI矢狀面成像中看到（圖10.1）。

對于Grade Ⅲ 度損傷，骨間韌帶開始分離，經桡腕關節及腕中關節均可以看到存在于舟狀骨和月骨之間的間隙。直徑1mm的探針也許可以穿過這個間隙并在舟狀骨和月骨之間旋轉（圖10.6）。有時舟狀骨和月骨之間的間隙直視下也無法識别，除非使用探針将舟狀骨推開、遠離月骨，而一部分背側舟月骨間韌帶可能仍然是連續的。

對于Grade IV度損傷，骨間韌帶已經出現完全撕裂，直徑2.7mm的探針可以輕松的經過舟月間隙由腕中關節探入桡腕關節（圖10.7）。這種表現與舟月完全分離時平片上所見的舟月間隙增寬一緻。

按放射學結構特征分類

1.不完全性、部分撕裂

舟月韌帶的部分斷裂往往發生于掌側部分，偶爾也會發生背側部分的單獨撕裂。此時，靜息位及負重位的X線平片通常都是陰性的。韌帶的慢性損傷和部分愈合能通過高分辨率的MRI檢查發現。在正常的靜态平片影像上，矢狀面MRI圖像可顯示近側極相對于桡骨的背側移位，可能是韌帶部分損傷的早期指标。MRI比X線平片檢查可以更早的發現舟狀骨近極軟骨的磨損。

2.完全撕裂

鑒别靜态舟月分離和動态舟月分離的最佳方式是比較靜态時與負重時的X線平片檢查結果，或者是做透視檢查。

動态完全性撕裂：舟月骨間韌帶的所有組成成分均發生斷裂，但是舟月關節的輔助穩定結構仍完整。X線平片檢查可能是正常的，但是在負重位的X線平片上可以發現腕骨間正常關系發生紊亂。

靜态性完全撕裂：舟月韌帶完全斷裂，且舟月關節的輔助穩定結構也損傷，在後前位普通X線平片上即可發現明顯增寬的舟月間隙。

3.可逆性靜态完全撕裂VS不可逆性靜态完全撕裂

可逆性或者不可逆性韌帶損傷需要術中才能确定。靜息狀态下的X線平片就可以發現異常。在術中，直接修複或者重建損傷的韌帶也許很簡單。如果術中發現不可逆性的損傷，應當采取治療措施予以補救。這通常存在着一種時間關系，即更多的慢性骨折導緻一種靜态畸形，而這種畸形可能會變得不可逆轉。

竺楓 李俊傑 王欣 譯

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