作者 : 美騎保險君-小惠

美騎保險君的保險課堂又開課啦！上周有小夥伴留言讓保險君講講啥叫“意外傷害、意外醫療、醫保内用藥”，保險君既然答應了，就要說到做到，安排！

下面保險君就以常用的單日産品“美騎安心”為例，詳細講解“意外傷害保險”、“意外醫療保險”、“社保内用藥”的相關賠付事項。

【意外傷害保險】

以被保險人因遭受意外傷害造成死亡、殘疾為給付保險金條件的人身保險。

解析：

也就是說隻有在因意外事故導緻死亡或殘疾的情況下才會賠付。比如在日常生活中摔傷手，經過治療後，沒有落下殘疾或導緻身故，就不會使用到這個條款，這裡的傷害指的是“身故”或“殘疾”，而且這是賠付型條款，是認定傷害事實之後一次性賠付，不需要提供發票。

殘疾賠付比例：

按照《人身保險傷殘評定标準（行業标準）》，殘疾程度共分為十級，最重為第一級，最輕為第十級。傷殘程度第一級對應的保險金給付比例為100%，傷殘程度第十級對應的保險金給付比例為10%，每級間保險金給付比例相差10%。

案例：

2019年8月9号10點左右，被保險人小明在活動現場摔跤，導緻脾肺損傷，需進行手術切除，屬于8級殘疾。根據他投保的“美騎安心計劃二”的賠付條款，他的保險金給付比例為30%，獲賠付意外傷害殘疾保險金：160000*30%=48000元。

【意外醫療保險】

意外事故導緻産生合理且必要的醫療費用，保險公司将在約定的保障範圍與保障金額範圍内，依據保險合同約定承擔相應的保險金給付責任。

解析：

即發生意外事故受傷，在醫院治療之後，把發票拿到保險公司報銷，報銷的最高額度不能超過條款額度。

案例：

2019年8月9号10點左右，被保險人小明在活動現場摔跤，導緻脾肺受傷，需住院治療，治療費用總額為3萬餘元。由于他購買了“美騎安心計劃二”，獲保險賠付醫療費20000元。

【社保内用藥】

報銷社會醫療保險主管部門規定的可以報銷的合理且必要的醫療費用。

解析：

社保報銷的藥物分為三類：甲類藥、乙類藥和丙類藥，其中納入基本醫療保險給付範圍内的藥品，有甲類和乙類兩種。

甲類藥物是指全國基本統一的、能保證臨床治療基本需要的藥物。甲類藥物在臨床使用的時間相對較短，安全性略低，因此被标紅色警示（紅底白色ＯＴＣ标志）。這類藥物的費用納入基本醫療保險基金給付範圍，并按基本醫療保險的給付标準支付費用。

乙類藥物目錄由各省、自治區、直轄市根據自身情況調整，這類藥物在臨床使用時間更長、安全性更高、副作用小，因此被标為綠色（綠底白色ＯＴＣ标志）。這類藥物的費用先由職工自付一定比例後，再納入基本醫療保險基金給付範圍，按規定予以支付。

丙類藥物醫保不予報銷，全部由個人承擔，比如保健藥品。

上圖中，有紅、藍方框标示的皆為乙類藥物，其中藍色方框内的“滅菌注射用水、醋酸奧曲肽注射液、注射用鹽酸瑞芬太尼”，10%自費。紅色方框内的“鹽酸氫嗎啡酮注射液”，100%自費。其餘無标示的都為甲類藥物，此類藥物無需自費。

▲圖為部分醫療材料費

意外醫療報銷以醫院費用單據為依據，在發生理賠時，想知道自己能獲得多少賠付，可以詳細研究一下醫院費用明細清單。這種清單是保險理賠的重要憑證，一般在醫院的打印室等地方打印。

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