來源：《中華骨與關節外科雜志》2019年2月 第12卷 第2期

作者：陶可1，2△ 林劍浩1 李虎1

（1.北京大學人民醫院骨關節科 關節炎診療中心，北京 100044；

2.德國薩爾大學洪堡醫學院實驗骨科研究所，德國薩爾州 D-66424）

單髁關節置換術（UKA）是治療單間室骨關節炎（OA）的重要手段。UKA主要适用于60歲以上膝關節輕中度畸形、體重較輕的單間室病變患者。近年來，越來越多的研究發現肥胖、髌股關節退行性變、前後交叉韌帶損傷等并非UKA絕對禁忌證，使得其臨床适應證進一步擴大。雖然UKA存在操作複雜、翻修率高等問題，但與胫骨高位截骨術（HTO）相比，UKA的術後療效顯著且持久；而與全膝關節置換術（TKA）相比，UKA具有創傷小、效果好及術後恢複快等明顯優勢。随着微創UKA的開展以及計算機輔助導航技術的應用，UKA的發展更為迅速；UKA聯合運動療法及關節鏡清理術亦受到廣大骨科醫師的重視。本文就UKA治療單間室OA的最新研究進展作一綜述。

單間室膝骨關節炎；單髁關節置換術；胫骨高位截骨術；全膝關節置換術

骨關節炎（osteoarthritis,OA）是一種以關節軟骨變性為特征的慢性關節疾病，我們的前期研究發現國人65歲以上人群患病率高達8.1%[1]，其中超過30%的患者僅為單間室破壞，内側間室的破壞比率遠高于外側間室。終末期膝OA常需要進行關節置換，膝關節單髁置換術（unicompartmental knee arthroplasty,UKA）用于治療單間室OA已經有50餘年曆史。早期由于UKA适應證把握不好、技術不成熟和假體設計缺陷等問題，導緻療效欠佳。近年來，随着手術技術成熟以及假體不斷改進，UKA得到快速發展，以術中創傷小、出血少、截骨量少、手術時間短、住院時間短、術後恢複快、關節本體感覺好、膝關節活動度大等優點而成為單間室膝關節炎的首選療法。目前，UKA的主要技術包括微創小切口術和計算機輔助導航術，其假體類型主要為以Oxford單髁為代表的活動平台和以ZimmerM/G假體為代表的固定平台。

UKA的适應證：①分離的内側或外側隔室OA或骨壞死；②60歲以上老年患者；③體重82kg以下；④内外翻畸形＜15°，被動活動可伸直；⑤屈曲攣縮＜5°和膝關節活動度≥90°。UKA的禁忌證：①存在前交叉韌帶損傷、對側間室及髌股關節較嚴重的退行性變者；②年齡＜60歲者；③BMI≥35kg/m2者；④活動要求較高者；⑤炎性關節病（如絨毛結節性滑膜炎、類風濕性關節炎等[2-5]）者。

近年來，随着技術的不斷成熟，UKA适應證不斷擴大。Kuipers等[6]對437例UKA患者術後平均随訪2.6年，指出體重和髌股關節OA并非絕對禁忌證。Murray等[7]對2348例患者随訪5年，認為BMI升高雖然會導緻患者手術時間提早，但BMI對患者術後假體的使用和美國膝關節協會評分（American knee society knee score，KSS）沒有影響，認為肥胖并非UKA的絕對禁忌證。在對46例前交叉韌帶（anteriorcruciateligament，ACL）缺損的内側間室病變患者進行UKA後随訪5年時，Boissonneault等[8]發現ACL缺損并未對患者的臨床療效和假體使用壽命造成影響，說明ACL缺損并非内側間室UKA的絕對禁忌證。然而，Engh等[9]認為外側間室OA的胫骨和股骨之間的相對活動度大，ACL缺失會加重兩者移位，失敗風險高，因此把外側間室合并前交叉韌帶損傷視為UKA禁忌證。近期，有學者将UKA聯合ACL重建應用也取得了理想的療效[10]。Mancuso等[11]對771例繼發于ACL損傷的内側OA患者進行荟萃分析後指出，需要ACL重建者一般較年輕。UKA聯合ACL重建後的結局與ACL完整膝關節的UKA結局相似，并沒有增加并發症。推測在滿足UKA适應證的患者中，應該采用UKA聯合ACL重建。此外，Munk等[12]通過對260例患者的研究發現髌股關節退化并非是UKA的禁忌證，但髌骨外側半脫位患者進行UKA會增加不良結果的風險，應優先選擇全膝關節置換術（total knee arthroplasty,TKA）。

2.1 術前充分評估與宣教

UKA雖然具有創傷小、恢複快等優點，但必須對患者進行嚴格的術前評估，确定适應證、排除禁忌證，以保證最佳療效。對于疑似膝OA的老年患者，術前應充分進行查體和影像學檢查，以充分評估關節畸形角度、活動度、攣縮程度、對側間室軟骨與骨質破壞以及半月闆與前後交叉韌帶完整度等情況。根據單間室OA的Ahlback分期[13]對确診為2~4期者，在充分評估心肺功能，了解有無糖尿病、高血壓等基礎疾病以及積極預防感染和深靜脈血栓等情況下，可考慮行UKA。對于病變累及較多間室、前後交叉韌帶損傷嚴重、關節畸形明顯的患者，則應考慮直接行TKA。

2.2 術中注意事項

絕大多數接受UKA者為内側單間室OA，但尚有10%患者為外側單間室OA[14]。膝關節内外側間室差異較大，内側間室OA磨損的位置主要為前方區域，而外側間室OA的後方磨損較明顯。無論是外翻膝還是内翻膝，在運動時的下肢力線均主要經過内側間室[15]。一般來說，外側UKA的手術适應證和禁忌證都類似于内側UKA，但外側UKA的手術操作比内側複雜，因為外側UKA需要從外側入路對股外側肌進行部分切開，有時尚需對胫骨和股骨行部分截骨。而且内外側間室置換所用的假體類型也存在差異，外側UKA術後襯墊更易發生脫位。此外，UKA術中還應常規注意做好麻醉監護、靜脈輸液、輸血及導尿等的管控[16]。

2.3 術後加速康複理念

近年來，患者術後加速康複（enhanced recovery after surgery，ERAS）理念日益受到學者們的關注。随着微創UKA技術的發展和成熟，UKA更趨向于小切口，手術時間短，術中出血量少，術後功能恢複較快，患者住院時間短。Cross等[17]觀察105例UKA患者後發現，對UKA患者使用一個穩定的多學科合作ERAS是安全和可行的。

2.4 常見并發症及防控

UKA術後常見的并發症為假體脫位和無菌性松動[18,19]，較少見的有疼痛、感染、深靜脈血栓、假體周圍骨折、墊片脫位等[20]。Thienpont[18]通過對39項研究的荟萃分析發現，UKA翻修率是TKA的3倍，最常見的失敗原因是脫位、無菌性松動以及對側間室疾病進展和不明原因的疼痛。一般認為無菌性松動是UKA早期失敗的主要原因，可能是由于截骨不夠準确、軟骨面殘留和假體大小不合适等造成；而對側間室内病變加重則是中晚期失敗的主要原因，多為過度矯形引發的[19]。針對上述原因，可通過術前綜合評估患者膝關節病變情況、選擇合适的假體、規範操作和提高手術熟練度等減緩其發生速度。當假體脫位和無菌性松動較輕時，可再次使用UKA進行翻修，而随着疾病進展，最終常需行TKA。針對較少見的并發症，可通過充分的術前評估和良好的外科操作解決。一旦UKA發生感染後果嚴重，應通過術中嚴格的無菌操作、圍術期合理應用抗生素予以避免；糖尿病、高血壓等常為導緻下肢深靜脈血栓的誘因，術前的血栓風險評估、術後嚴格的抗凝治療和早期患肢主被動康複鍛煉至關重要。

注：BMI為體質指數；KOOS為膝關節損傷與骨關節炎評分；KL為Kellgren-Lawrence分級系統，對膝OA根據嚴重程度分0~4級；Ab為單間室OA Ahlback分期，根據嚴重程度分1~5級；Lysholm為膝關節功能評分的一種，分數由0（差）到100（優）；HSS評分為美國特種外科醫院膝關節評分；“-”為無數據

UKA和HTO治療單間室關節炎療效一緻存在争議，但近年來越來越多的研究發現，在适應證把握合理時，UKA比HTO更具優勢，主要體現在：①UKA能從根本上阻斷OA的進展，而HTO隻能延緩其發展[21]；②UKA術後功能評分、疼痛評分和生活質量等明顯好于HTO[22,23]；③近年來UKA手術技術逐漸成熟，發展比HTO快[24]。但是，UKA也存在一定的缺點：①運動量較大者不适合UKA，年齡＜60歲不建議行UKA[12,25]；②UKA相比于HTO需要更早進行TKA翻修，且翻修率較高[5,26]；③UKA的價格也高于HTO[27]。雖然兩種手術都能讓部分患者獲得滿意的療效，但應綜合考慮患者年齡、BMI、OA等級和患者活動水平等，以制定個性化的治療方案[28,29]。UKA與HTO比較的最新研究見表1。

注：FJS評分為遺忘評分；WOMAC評分為西安大略和麥克馬斯特大學骨關節炎指數評分；“-”為無數據

TKA作為OA終末期治療方式，對于膝OA和多間室病變療效确切。但對于單間室病變患者，選擇UKA或TKA尚無定論。相比于TKA，UKA主要優勢為：①手術切口小、手術時間短、術後恢複快[30]；②術中和術後出血量少、輸血率低[31]；③住院時間短，具有更好的成本效益[31]；④并發症也明顯少于TKA[30]；⑤能夠保留患者前後交叉韌帶，減少截骨量和局部組織破壞量，術後患者本體感覺恢複好，行走功能恢複較快且好[32]；⑥遠期運動功能更接近生理狀态[33]。但UKA也存在如下不足：①适應證範圍較TKA小，隻有單間室OA患者可以采用UKA[5]；②翻修率較TKA高[34]。綜上，在臨床實踐中，需要嚴格把握适應征，在做出選擇前應綜合考慮患者的年齡、病程等[34,35]。UKA與TKA比較的最新研究見表2。

5.1 計算機導航及機器人技術在UKA中的應用

近年來，微創手術因其創傷小、恢複快等優點，逐漸成為膝OA治療趨勢。早在1990年就有學者将微創技術用于UKA，提出了微創UKA概念。微創UKA不切開股四頭肌，能夠減輕患者疼痛、減少出血量，術後活動功能更好，但微創UKA存在難以保證假體位置準确性的缺點。近期，随着計算機導航及機器人技術在UKA中的應用，彌補了微創UKA定位不準的缺陷。計算機導航能精确計算截骨量，對假體放置的位置和角度進行指導，較傳統方式具有假體植入精度高、下肢力線恢複好以及術後膝關節功能恢複好等優點[36-38]。Song等[36]對68例患者進行長達9年的随訪研究，發現計算機輔助導航UKA比傳統UKA可獲得更好的機械軸線和假體安放位置，臨床療效更好。Bell等[37]對62例接受了機器人輔助UKA的患者和58例傳統UKA的患者對比後發現，使用MAKO機器人互動矯形臂系統輔助外科手術可以提高假體的準确定位。此外，計算機導航及機器人技術輔助UKA還能減少術後假體松動、磨損及骨溶解的發生率，延長人工關節的使用壽命。Burn等[38]通過對515例患者進行關節鏡輔助的微創UKA，與相同例數的TKA對比研究發現，UKA組的牛津膝關節評分（Oxford knee score，OKS）得分較高，當适應證選擇合理時，微創UKA可改善患者的疼痛和功能評分，且比TKA獲得更好的長期生活質量，但其主要缺點為花費較高、手術時間長及假體兼容性差。

5.2 UKA聯合運動療法

運動療法是膝OA一種有效的物理治療手段，能有效改善膝關節疼痛和軀體功能，采用有氧運動、肌力訓練、關節活動度訓練及水上運動等方式，可以增強肌肉力量、調節神經系統活動、增加關節活動度範圍、減輕OA症狀[39]。UKA隻改變單間室，保留更多的韌帶等關節周圍組織，胫股關節和髌股關節運動都比TKA更加接近正常情況，益于進行早期功能鍛煉[36]。目前，雖然目前缺乏關于UKA患者術後輔助運動療法對療效影響的相關研究，但Walton等[40]發現，UKA患者術後OKS和Grimby改良評分好，能參加更多的體育活動；同時，Ho等[41]發現UKA患者相比于TKA患者能夠更早的恢複體育鍛煉。因此，UKA聯合運動療法可能有助于患者的功能康複。

5.3 UKA聯合關節鏡清理術

關節鏡在UKA中主要作用為軟組織探查與清理。UKA術前适應證的準确評估是保證其療效的重要基礎，雖然目前采用臨床和影像學綜合評估的方法已在很大程度上改善術前診斷準确性，但仍然有10%的患者需要在術中才能明确手術指征[42]。對于術前綜合檢查無法确定其為單間室病變或者是否合并前後交叉韌帶損傷的患者，UKA術前同期進行關節鏡檢查以明确手術适應證，能更加準确詳細地評估關節情況，從而做出最佳決策，且其小切口可被UKA切口覆蓋，不會增加額外創傷[43]。此外，關節鏡能夠彌補微創UKA因為切口小而不能充分探查正常側間室和髌股關節的缺點，還能對病變側的骨贅進行有效的清除和損傷韌帶的修複。

已有的研究發現UKA比TKA翻修率高，其翻修的主要原因為内側胫骨平台骨折、剩餘間室進行性OA、活動性襯墊脫位、假體松動和聚乙烯墊片磨損等[44]。Kleeblad等[34]通過對2224例UKA和4737例TKA的荟萃分析指出，UKA和TKA對65歲以下患者有良好的療效，但UKA與TKA相比有較高的1年内翻修率。Liddle等[45]對該中心3519例UKA患者和10557例TKA患者對比研究後發現，UKA遠期翻修率遠遠高于TKA。近年來，随着單髁置換技術的成熟、假體設計和材料的改進以及适應證的嚴格把控，UKA的翻修率逐漸下降。Liddle等[46]通過對英格蘭和威爾士關節登記中心的41986例UKA患者分析發現，UKA使用率越低，醫師操作越不熟練，其翻修率越高。在翻修技術方面，骨性解剖參考标志破壞和骨量的丢失使得UKA的翻修變得困難，但Borrego等[47]通過對559例OxfordUKA分析後認為，采用标準化技術後，盡管骨量丢失嚴重和缺乏解剖标志，還是可以通過TKA實現對UKA的翻修。此外，Pandit等[48]對内側UKA術後外側間室進展的患者加做了外側UKA，術後随訪4年發現手術效果很好，認為在内側UKA之後加做外側UKA是治療外側間室OA的理想選擇。

UKA因其創傷小、恢複快、花費少、術後功能恢複好等優點，逐漸成為近年來的研究熱點，但其仍然存在适應證少、翻修率高等問題。随着技術的成熟和計算機輔助技術的發展，越來越多的學者提出在嚴格把握UKA适應證的前提下，UKA的并發症可以進一步降低，是單間室OA安全有效的治療方法。

聲明：此文内容及圖片由供稿單位提供，僅供學習交流，不代表骨科在線觀點。

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