78歲的纂老漢因“上腹部飽脹不适伴有納差、惡心2月餘”進入診室，聽了患者的主訴後，覺得這不太像心血管内科的問題，于是建議他還是應該去消化科就診。然而，患者并沒有離開的意思，陪同老人來就診的兒子說此前在市内一家部隊醫院的消化内科住院詳細檢查過，沒有查出什麼問題，現在就想看看心髒科，說着，患者兒子掏出一張剛在當地某附屬醫院北院區就診做的心電圖，患者的心電圖顯示為“窦性心動過緩，胸前導聯T波廣泛倒置”，心電圖顯示心率僅為43次/分，顯然，單看這份心電圖，患者的心髒肯定是有問題的。

心電圖示窦性心動過緩，心率43次/分，肢導聯T波低平，胸前導聯廣泛ST-T改變

除了這份心電圖，患者并沒有帶其它資料，最近在某部隊醫院消化科住院檢查的情況也說不清楚。于是，就詳細了解了一下患者的發病情況。詢問過程中得知，除了上述不适症狀外，這段時間患者尚有頭暈、胸悶、乏力及心悸不适，有時候還出現視物模糊、看東西有黃綠視感，但無黑朦及暈厥發生。進一步詳細了解病情時得知，患者2年前曾因“心慌”在當地人民醫院看過病，此後一直服用“阿斯匹林、胺碘酮、地高辛”治療。胺碘酮多數情況下每天服1片（0.2克），每每發作心悸常自行增加劑量，2月前在當地複診時地高辛劑量增加至每天1片（0.25毫克）。患者及家屬說不清診斷為什麼病、因何要服用這些藥物治療，但根據用藥經驗推測，老人肯定是患有過“心房顫動（房顫）”才讓服的這些藥物。接下來查體發現患者心率、脈搏的确很慢，心率42次/分，血壓正常（117/66mmHg），心肺聽診無明顯異常，雙下肢無凹陷性水腫。考慮到患者可能有過“房顫”發作，且心電圖胸前導聯T波明顯倒置，患者心率非常緩慢，遂建議患者入院診治。當然，患者還需要做一些其它的檢查，住院後可以報銷部分費用。患者顯然是有備而來，欣然接受住院治療。

患者入院後的心電圖還是極度窦性心動過緩，胸前導聯廣泛T波倒置。患者心率慢當然考慮與長期服用胺碘酮及地高辛有關，而且患者服這兩種藥物的劑量都比較大，現在肯定不能再繼續服用了。常規測量血壓有些偏高（167/68mmHg），再加上患者以往有“血壓高”的病史，于是，住院期間給予貝尼地平降壓治療，另外給予了雷貝拉唑、瑞舒伐他汀、吲哚布芬等藥物，并完善相關檢查結果。由于患者20多天前剛在那家部隊醫院住消化科治療，據說做了很多相關的檢查，這次收患者住院，我們的檢查重點主要放在心血管專科方面。

入院後心電圖仍為窦性心動過緩，心率43次/分，肢導聯T波低平，胸前導聯廣泛ST-T改變

患者在我科住院後，家屬很快從家裡找出了以往醫院就診做的一張心電圖送過來，心電圖果然是“房顫”，從而證實了我們的猜測，患者服胺碘酮即與此有關；不過，為什麼要服地高辛呢？難道服地高辛也是為了控制房顫嗎？

患者一個多月前就診時心電圖，示心房顫動，多導聯ST-T異常

住院後第三天，病人家屬複印了此前在部隊醫院住院的病曆，實際上，患者住的是普外科，并非消化内科，因為患者的一個親戚在這家部隊醫院普外科工作。當然，根據患者的主訴症狀，住普外科檢查也無不妥，畢竟專業跨度不大。都認為有熟人好辦事，這在當今的社會也是一種普遍性的心态，可以理解。仔細翻看患者的住院病曆可以看出，患者相關檢查做了很多，包括肝腎功、腹部B超、上腹部CT、上消化道鋇餐等。血檢示肝腎功正常；腹部B超診斷為“肝内鈣化竈，膽囊壁毛糙，雙腎皮質回聲略增強、雙腎囊腫、雙腎包膜欠光整，脾、胰、門脈系、肝靜脈未見明顯異常”；上腹部CT檢查結論為“膽汁淤積（必要時增強掃描檢查）”；上消化道鋇餐透視“未見明顯異常”。此外，住院期間還請心内科醫生會診，并完善了一些心血管方面的檢查，除常規心電圖檢查外，還做了心髒彩超、動态心電圖檢查，甚至連冠狀動脈CTA都做了。心髒彩超檢查結果為“1. 左房增大；2. 左室壁增厚、搏動普遍減弱、以前壁心尖部為著；3. 升主動脈擴張；4. 主動脈瓣鈣化并少量返流；5. 二、三尖瓣少量返流；6. 左心室收縮功能減低”；動态心電分析報告為“心房顫動、室性早搏、ST-T改變，24小時R-R間期大于2.0秒的停搏是294個、最長為2.98秒，發生于04：03：49”；冠狀動脈CTA診斷意見為“左右冠狀動脈管壁毛糙；左前降支起始部鈣化斑塊形成，管腔輕度狹窄（狹窄度約25％～50％）；主動脈根部鈣化斑塊形成”。就這樣，患者以“1. 腹痛待查：膽囊炎？胃潰瘍？胃癌？2. 心房顫動”收入院，住院8天，以“1. 心房顫動（持續性）；2. 冠狀動脈粥樣硬化性心髒病、心功能I-ll級；3. 膽囊炎；4. 高血壓”作為出院診斷，出院帶藥為“頭孢泊肟酯分散片2片 口服 3/日，地高辛0.25mg 口服 1/日，胺碘酮0.2g 口服 1/日，腸溶阿斯匹林100mg 口服 1/日” 。患者出院20多天來，除已停頭孢泊肟酯分散片外，其它藥物一直在堅持服用，但症狀始終未見明顯好轉。

由于患者剛出院不久，這些檢查具有一定參考意義，患者在我科住院之後，症狀明顯改善了許多，結合入院後剛完成的一些檢查結果，我們初步對患者病情進行了一些分析，毫無疑問，患者心率緩慢肯定與胺碘酮、地高辛有關，而且這兩種藥物半衰期都很長，需停藥較長時間才能消除藥物作用。至于心電圖胸前導聯ST-T的異常改變，到底與何因素有關呢？

左室肥厚可導緻胸前導聯ST-T改變，且在外院住院的心髒彩超檢查提示室間隔（13.2mm）及左室後壁（13.3mm）增厚，但在我院檢查除左房擴大外，室間隔（10mm）及左室後壁（8mm）厚度均在正常範圍，在此，我們更願相信本醫院的檢查結果；況且，患者的心電圖也不符合左室肥厚的診斷标準，左室造影結果也不符合心尖部心肌肥厚，因而，患者胸前導聯的ST-T改變并非左室肥厚所緻。

心室造影示左室無明顯擴大，室壁運動尚可，二尖瓣無明顯返流

那麼，胸前導聯廣泛ST-T異常是心肌缺血的緣故嗎？患者老齡男性，有高血壓病的危險因素，此前冠狀動脈CTA也提示前降支病變，“冠心病”理應是重點嫌疑對象。然而，我們給患者冠狀動脈造影的結果卻并未發現明顯異常，作為目前診斷冠心病的“金”标準都可以排除冠心病，這種ST-T改變還怎麼談與心肌缺血有關？！順便說一下，患者的心肌标記物及BNP檢查也正常，更談不上心肌梗塞、心功能不全了。

冠狀動脈造影示左、右冠狀動脈及其分支未見明顯狹窄性病變，血流TⅠMI分級達3級血流

此外，還有許多因素和疾病可影響到心電圖ST-T的改變，結合患者的臨床病情及輔助檢查結果都一一進行了分析、排除，最後，疑點落在了患者所服的藥物－－胺碘酮尤其是地高辛的應用上。洋地黃類藥物可以引起心電圖的ST-T改變，典型心電圖改變為ST段下斜型壓低呈“魚鈎狀”改變，并伴有T波的倒置。該患者的心電圖改變會與洋地黃應用有關嗎？

給患者抽血查地高辛濃度已經是患者住院後第五天，此時，離患者最後一次口服地高辛已經過去了六天——整整144個小時了。測得的地高辛濃度為0.41ng/mI，關于藥物濃度及藥代動力學的問題，我們專門請教了臨床駐科藥學顧問，地高辛的清除半衰期為36小時，根據推算，患者停藥前的血藥濃度應達6.56ng/mI，明顯超過地高辛的正常參考濃度（0.8～2.0ng/mⅠ）！

患者停用地高辛5天後血檢濃度低于正常參考範圍

根據地高辛的血濃度檢測結果，結合患者的發病過程及臨床表現，患者以消化道症狀為主，兼有胸悶、頭暈、乏力、眼睛視物黃綠視等多系統症狀，加之患者的心電圖ST-T改變，可以考慮這些情況與地高辛過量有關，患者停藥以來症狀亦有明顯改善，也從側面成為佐證。另外，患者同時服用胺碘酮的劑量偏大，也在某種程度上加重了地高辛的不良反應。然而，目前醫院檢驗科還不能檢測胺碘酮的血藥濃度。住院期間，為了全面評估患者的功能狀态，還完善了患者的胸部及顱腦CT檢查，患者的胸部CT提示有肺間質病變，雖然不能斷定就是胺碘酮所緻，但起碼嫌疑很大，患者今後是不宜再服胺碘酮了；顱腦CT顯示腦萎縮、多發腔隙性缺血竈，這也是老年人常見的CT表現，與患者此次發病并無太大關系。

胸部CT平描顯示雙肺間質病變、右肺小結節、雙肺索條竈及主動脈硬化、冠狀動脈鈣化

顱腦CT掃描提示腦多發腔隙性缺血竈、腦白質疏松、腦萎縮

患者在我科住院一周後，入院時的症狀基本消失，遂要求出院。出院後我們叮囑患者繼續服用吲哚布芬、瑞舒伐他汀和貝尼地平等藥物，以後不要再服地高辛和胺碘酮了。患者兒子擔心地問，那以後再犯房顫怎麼辦？作為醫生，我們的确是很難确保患者房顫不複發，但這個病人肺部CT改變已不适合再服胺碘酮；而從患者的以往發病情況來看，地高辛似乎根本就沒有應用适應症。我們隻好告訴患者家屬，車到山前必有路，辦法總比困難多，假如再犯房顫，那還是去看醫生解決。當下，出院後保持定期複診就好。

後記：患者出院後第10天來心内科門診複診，現已無明顯不适，血壓正常，心率52次/分，隻是雙下肢有些許輕度水腫。考慮到患者住院期間及出院後一直口服貝尼地平，雙下肢水腫大概率與此有關，遂給患者更換為坎地沙坦控制血壓。心電圖是患者複診必做的檢查，結果顯示，患者雖然還是窦性心動過緩，但心率明顯較前增加，而以往心電圖上的ST-T改變已完全消失了。現在可以肯定的是，心電圖的那些ST-T改變，就是地高辛搗的“鬼”、闖的“禍”！

患者出院後複診心電圖，示窦性心動過緩，心率較前有所提高，胸前導聯ST-T異常已完全消失

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