慢性腦缺血（CCH），又稱慢性腦供血不足、慢性腦低灌注，是一組由于慢性腦灌注下降導緻腦功能障礙的臨床綜合征。相對于急性或亞急性腦缺血，其具有較長的可幹預時間窗，如能早期識别及幹預，将能有效阻斷病程進展、預防腦血管相關事件的發生。

01：病因

腦供血減少是CCH的啟動因素，原因複雜繁多，主要為：

1. 血管因素：大、中動脈粥樣硬化，頸椎屈度異常壓迫血管，血管發育異常等導緻的血管延長迂曲、管腔縮小及側支循環建立相對完好的重度狹窄、閉塞是導緻CCH的最常見原因。

2. 血液動力學障礙：如心源性、體位性、反射性。研究發現30%～50%心衰患者合并認知功能減退（正常人群為8%），其發病與CCH密切相關。

3. 小血管病變：是指累及微動脈、毛細血管及微靜脈的一組疾病，占腦血管病25%，病變較廣，會對大腦造成一定影響，微血管長期病變導緻其管腔狹窄、閉塞，臨床醫學影像可見腦白質疏松及無症狀多發腔梗。

4. 其他因素：如血液成分異常（紅細胞增多症、血栓性血小闆減少症、嗜酸性粒細胞增多症等）導緻血液黏度改變、血液流動異常而出現CCH不足症狀。此外，腦内多發微栓塞也可能是導緻CCH的因素。

02：臨床表現

CCH起病隐襲，臨床症狀無特異性，依據目前臨床資料，其主要臨床表現可歸納為：

1. 全頭鈍痛、脹痛或緊箍不适感，頭暈或整天頭昏昏沉沉、無清醒感等一般非特異性頭面部感覺異常症狀。

2. 睡眠障礙，包括入眠困難、早醒、醒後再入睡難、日間精神倦怠，餐後精神更差、思睡、軟弱乏力等。

3. 以近記憶力下降為主的記憶障礙，注意力不集中，思維反應遲緩，對新事物不感興趣，學習、接受新事物和信息困難，易忘事、對日常早已熟悉的人或事短暫性回憶困難，甚至無法正常溝通交流等認知功能減退。

4. 煩躁易怒、情緒波動、喜怒無常、心情抑郁、憂心思慮、沉默寡言、孤僻懶動、淡漠無欲等精神心理異常。

5. 其他，如耳鳴、眼花、聽力下降、腦鳴、偶發單或雙肢體麻木、無力、僵硬、手持物落地；行走不穩、流涎、面麻、舌麻、唇麻、飲水嗆咳、短暫失明、小便控制能力下降、暈倒以及多汗、心悸等軀體症狀。

6. 神經系統檢查無明确定位損害體征，可有腱反射亢進，掌颌反射和吮吸反射陽性等。

03：診斷标準

下述标準中2、3、5條為必備條件；另具有1、4、7、8條者可為臨床很可能，若再具有6條中任何1項可為臨床确診。

1. 多見于中老年，年齡原則上為60歲以上，因在45歲左右該病症狀易與軀體化障礙（神經症、更年期綜合征）等症狀疊加，有時難明确分辨。又考慮到腦動脈硬化、腦動脈炎等有年輕化趨勢及流調資料的支持，故可放寬到45歲以上，診斷時可綜合判斷。

2. 有腦血管病危險因素和引起腦動脈硬化等結構性血管病變及慢性血流動力學障礙的旁證，如高血壓、糖尿病、血脂異常史（危險因素）；有慢性心衰或長期低血壓等病史（腦灌注不足）；或冠心病、周圍動脈（眼動脈、颞動脈、桡動脈等）硬化表現；或可聞及腦灌注動脈的血管雜音（動脈硬化或血管狹窄旁證）。

3. 有慢性、持續的頭暈、頭昏、頭脹痛、記憶力減退（以近記憶力明顯）、反應遲鈍、注意力不集中、情緒不穩定、工作能力減退、睡眠障礙、行走不穩、流延、吞咽障礙等症狀，這些症狀系患者主觀感覺，程度為輕度（不影響工作）或輕中度（自覺症狀較重，工作效率低），症狀具有波動性，時輕時重。

4. 起病隐匿，病程較長，≥3個月，症狀呈波動性慢性進展。

5. 體檢無腦部局竈性神經損害陽性體征，可有非系統定位的腱反射活躍，掌颌反射、吸吮反射、羅索裡摩征陽性。尤其需要排除TIA、腦梗死相應神經系統陽性體征。

6. 存在影像學支持證據。

7. 應用腦循環改善劑及腦代謝劑治療有改善症狀的效果。

8. 确切排除其他可導緻發生上述症狀的相關疾病，如内耳眩暈症、軀體化障礙、焦慮抑郁症、主觀性頭暈及各種變性病的相關伴随症狀等。

04：影像學表現

在CCH診斷中，臨床表現多無特異性，影像學檢查是重要依據，在其設備逐漸普及之時，應盡可能實施檢查，如有下列表現有助于診斷：

1. 彩超檢查有腦動脈粥樣硬化、多發斑塊形成、動脈血管狹窄或閉塞等異常改變。

2. 頭CT和/或MRI檢查有無明确相應體征的腔隙性腦梗死和/或輕度、散在腦白質疏松，單一或聯合異常。DWI/ADC多無異常。

3. DSA、CTA或MRA檢查可有代償相對完好的腦灌注動脈發育異常、狹窄、閉塞，部分患者可見側支血管形成影。

4. 正電子發射計算機斷層顯像（PET）、單光子發射計算機斷層成像（SPECT）、計算機斷層灌注成像（CTP）、磁共振灌注造影成像（PWI）等腦功能性影像檢查确認有多個區域的腦血流降低，其中以CTP最簡便、快捷。

5. 波譜檢測可見NAA降低和Cho增高，病變區NAA/Cho下降，少數患者可見Lac峰，可作為腦組織損害程度的參考指标。

05：臨床分型

基于CCH雖有全腦缺血基礎，但多以區域性腦血流減少為主而導緻患者有不同臨床症狀，因此從臨床實用上講可将其作如下分型：

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06：治療策略

1. 對因治療

防治腦血管病危險因素，如血管方面（動脈硬化、動脈炎等）、血流動力學方面（高血壓及低血壓）、血液方面（高血脂、糖尿病、高同型半胱氨酸等），以及其他因素（如肥胖、吸煙、阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征等）。其中合理地控制好高血壓是重要環節之一，對于CCH患者血壓控制在何種水平，尚沒有确切标準，應因人而異，個體化治療。

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2. 内科藥物治療

臨床确診CCH患者，可酌情給予抗血小闆聚集、抗凝、改善循環及腦代謝劑等治療。可選用的藥物衆多，根據臨床相應評估與實驗室檢查，并結合藥物的有效藥理作用機制酌情選擇。

（1）充分評估阿司匹林獲益高于風險的情況下，推薦給予小劑量阿司匹林75～150 mg/d口服；或選用氯吡格雷75～150 mg/d；或選用新型抗血小闆聚集藥物替格瑞洛150 mg/d。必要時可使用實驗室監測，對其進行更精确選用。

（2）對于不伴有心房纖顫的CCH患者不建議使用抗凝治療，伴有心房纖顫的患者可考慮使用新型抗凝口服藥物阿哌沙班、利伐沙班、依度沙班、達比加群。

（3）研究表明，依達拉奉右莰醇注射用濃溶液可改善慢性缺血所緻的神經症狀、日常生活活動能力和功能障礙，且安全性良好，可根據患者情況選擇使用。

（3）研究顯示，胞磷膽堿、尼莫地平、尼麥角林具有腦細胞保護作用，臨床上可酌情選用。

3. 改善微循環

促進腦側支循環重構腦微循環是由直徑在200 μm以下的微動脈、毛細血管和微靜脈構成的血管網。腦小血管在腦内形成一個廣泛的網絡，起着調節腦血流量、運送營養物質和排除代謝産物的作用，在大腦供血動脈嚴重狹窄或閉塞以及低灌注導緻的CCH時，腦微循環為受累的“重災區”，既是CCH發生的起點，又是促進側支循環建立及血管新生治療效果的終點。可選用丁苯酞注射液或丁苯酞軟膠囊，治療慢性頭暈、認知障礙、共濟失調的CCH。

4. 手術或血管内治療

對動脈粥樣硬化性或炎性血管狹窄（超過70%）的患者，若藥物治療無效，且有手術适應證者，可行頸動脈内膜切除術、球囊擴張術、腦動脈支架置入術、顱内-外動脈吻合術等。

5. 中醫藥治療

總的原則是活血化瘀、益氣通絡，以多層性、多途徑、多靶點辯證施治。痰阻血瘀型可給予化痰祛瘀類中成藥或湯劑；氣虛血瘀型給予益氣活血類中成藥或湯劑。氣滞血瘀型給予行氣活血類中成藥或湯劑。目前在西醫臨床上較常用的有銀杏葉制劑，活性成分是萜烯部分，其中包括銀杏内酯和白果内酯，這些銀杏黃酮－糖甙成分具有較強的抗氧化與清除自由基能力，口服或靜滴未顯示明顯不良反應。

6. 對症處理

對于失眠患者，可以使用失眠量表評價後給予非苯二氮類藥物右佐匹克隆、酒石酸唑吡坦治療。記憶力明顯下降，量表評分低的患者可以給予美金剛及多奈哌齊等治療。對于體位加重的頭暈患者可以給予康複指導，積極應對頭暈、頭蒙。

文獻來源：李建章,張傑文,劉恒方.慢性腦缺血臨床診治專家共識[J].中國實用神經疾病雜志,2022,25(6):661-667.

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