膽囊通常位于膽囊窩内，但其位置可發生變異，形成膽囊異位或異位膽囊（eCTopic gall­bladder）。

常見的變異包括以下類型：

①左位膽囊：膽囊位于左上腹部，且大多數處于肝鐮狀韌帶左側的膽囊窩内，膽囊管可連于肝右管、肝左管或肝總管，該變異可由内髒轉位（圖1）或中腸旋轉不良形成；

②橫位膽囊：膽囊呈橫位，常深埋于肝實質内；

③膽囊後移位：膽囊不位于膽囊窩，而是附着于肝髒其他部位，由肝實質圍繞或呈懸垂狀，膽囊底部伸向後腹膜或右腎前，當膽囊大部位于肝髒（右葉）的後方時，即形成肝後膽囊（圖2），手術切除此型膽囊較難；

④肝上膽囊：膽囊位于右側膈下、肝右葉之前上方或肝頂部（圖3、圖4），患者多伴肝右葉前段發育不良或肝右葉萎縮，後者可由肝硬化、局部肝切除、多次經導管栓塞治療等引起。

⑤漂浮（遊離、懸垂）膽囊：腹膜完全包繞膽囊與部分膽囊管，形成膽囊系膜，使膽囊遊離并懸垂于肝下，膽囊有時漂浮至左側腹部（圖5）。蒂帶扭轉可導緻膽囊梗死；⑥肝内膽囊：膽囊部分或完全被包埋于肝實質内，常規影像檢查顯示膽囊高位（圖6），易被誤診為肝囊腫、肝膿腫、囊性腫瘤等病變。

圖1 内髒轉位合并左位膽囊MRI表現

A.軸面FSE抑制T2WI，膽囊位于左上腹部；B.比A圖較低層面的T2WI顯示膽囊管與肝總管連接，GB為膽囊，RL為肝右葉，LL為肝左葉，St為胃液，Sp為脾髒。

圖2 肝後膽囊MRI表現

A.軸面FSE抑制T2WI；B. 與A圖同層面的FSPGR T1WI。膽囊（箭）位于肝髒之後、右腎之前，膽囊内位置較低處可見一個混雜信号結石（重力依賴效應）。

圖3 肝上膽囊合并膽囊腺肌瘤病MRI和MRCP表現

A.軸面FSPGR T1WI，膽囊（G）位于肝右葉前上方；B. 比A圖較低層面的FSPGR T1WI顯示膽囊頸部；C. 與A圖同層面的軸面脂肪抑制T2WI，膽囊（G）呈高信号；D. 比C圖較低層面的脂肪抑制T2WI；E. 冠狀面MRCP顯示膽囊底位置升髙，一個羅-阿窦形成的點狀高信号位居最高點 （箭），膽囊頸和膽總管下段可見二處結石形成的低信号，圖中GB為膽囊，L為肝髒右葉，CBD為膽總管，MPD為主胰管，DU為十二指腸。

圖4 肝上膽囊合并間位結腸MRI表現

A.軸面FSPGR T1WI，膽囊（G）位于肝右葉前上方，于膽囊之前脂肪組織中可見結腸信号；B. 較低層面FSPGR T1WI，于肝右葉前方可見膽囊頸部，結腸和胃（S）；C. 冠狀面脂肪抑制FSPGR增強掃描T1WI，膽囊抵達右側膈下（雙箭頭），結腸（箭）毗鄰右側膈肌和右側腹壁。圖中L為肝髒。

圖5 漂浮膽囊MRI和MRCP表現

A. 軸面FSPGR T1WI；B. 與A圖同層面的脂肪抑制FSE T2WI，膽囊體部遊離于膽囊窩之外，越過腹中線并進入左側腹部；C.較低層面的FSPGR T1WI；D. 與C圖同層面的脂肪抑制FSE T2WI，膽囊頸和膽囊底分别位于腹 腔右側和左側，膽囊底部可見小結石信号（箭頭）；E. 冠狀面屏氣二維MRCP 前面觀；F. 冠狀面屏氣二維MRCP後面觀，膽囊橫向分布，呈體部彎曲的長條形。膽管和胰管無擴張。圖中L為肝右葉，Sp為脾髒，P為胰腺，GB為膽囊 體，N為膽囊頸，F為膽囊底，CBD為膽總管，MPD為主胰管，DUO為十二指腸。

一些病人為此接受了手術切除治療。肝内膽囊也可能是不明原因腹痛的潛在因素（圖7），在此情況下，手術切除正常的膽囊後腹痛仍将發作。

圖6 肝内膽囊MRI表現

A.軸面脂肪抑制FSE T2WI，膽囊遠離膽囊窩，長入肝實質内（箭）；B. 另一例患者的軸面FSPGR T1WI，膽囊被肝實質包埋（箭），圖中L為肝髒，St為胃，Sp為脾髒。

圖7 肝内膽囊MRCP 表現

男性，46歲。13年前因腹痛診斷膽石症，經剖腹行膽囊切除手術。術後腹痛仍然發作，遂于3年前再次剖腹探査，切除部分殘存的膽囊管，二次手術後病人腹痛仍有發作，腹部超聲檢查提示右上腹存在一個類膽囊液性暗區，且在脂肪餐後無明顯收縮變化；A. 二維冠狀面MRCP顯示肝外膽管和胰管無擴張，肝區見一膽囊樣結構，但與肝外膽管無連接；B. 三維冠狀面MRCP重組圖像，于肝外膽管中上段内側可見殘存膽囊管（箭）；C. 三維冠狀面MRCP原始圖像，殘存膽囊管清晰可見，形态正常（箭）， GB為膽囊，CHD為肝總管，CBD為膽總管，MPD為主胰管，DUO為十二指腸。

膽囊異位者因膽囊的功能基本正常，如無結石、炎症等并發症，一般無臨床症狀。因此，腹部超聲、CT和常規MRI檢查時，如在正常的膽囊窩未發現膽囊，除考慮先天性膽囊缺如（由膽囊發育不全所緻）、膽囊萎縮（由慢性膽囊炎所緻）與畸形外，還應想到膽囊異位。口服碘對比劑後肝髒CT掃描、經靜脈注射肝膽特異性對比劑（如Gd-BOPTA，钆貝葡胺，莫迪司，Brac­co Imaging）後T1WI檢查、對比劑增強磁共振膽管成像（CE-MRC，目前多由钆貝葡胺增強T1WI掃描後再重組形成）、T2權重3D MRCP檢查和ERCP檢查有助于明确診斷。

參考文獻

[1]陳孝平，陳漢，肝膽外科學，北京：人民衛生出版社

[2] 程敬亮，李樹新主譯.體部成像的正常變異與誤判.原著Shirkhoda A. Variants and Pitfalls in Body Ima­ging. 鄭州：河南科學技術出版社

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