前言：我們經常在自己公衆号上發表意見，認為目前肺結節處理亂象叢生。尤其是純磨玻璃結節，因為若最後病理是肺癌，不管原位腺癌或微浸潤性腺癌，抑或浸潤性腺癌，肺葉切除加淋巴結清掃都是符合目前肺癌外科切除的治療原則的（1類推薦），換句話說，如果是肺癌，你做了肺葉切除加清掃，打起官司來是”正确“的！但又偏偏磨玻璃為表現的早期肺癌惡性程度低、發展緩慢，相對惰性，臨床觀察來看，是可以亞肺葉切除的（2B類推薦）。這樣的指南導緻目前手術方式不一，不同醫生不同的理解與理念，造就對于早期肺癌不同術式的亂象。此類觀點也引起很多行業内老師與同道的讨論與共鳴。也有許多同道留言或私信我，問我怎麼看待混合磨玻璃結節。其實這也是我經常在思考的問題，今天通過自己的微信公衆号平台也來聊聊個人的一點看法。

我們今天要讨論的話題先設個前提條件：這裡所說的混合磨玻璃結節都确診是肺癌的，病理可以是原位腺癌（相對少些，原位不大容易是混合磨玻璃結節）、微浸潤性腺癌或浸潤性腺癌，亦可不典型增生（但此時多為慢性炎伴肺泡上皮不典型增生，單純不典型增生不伴慢性炎的，不大容易是混合磨玻璃結節）。這時若先楔切，病理是原位腺癌、微浸潤性腺癌或不典型增生，亞肺葉切除都是可選的。我們今天重點探讨影像表現是混合磨玻璃結節，病理是浸潤性腺癌的早期肺癌。我們同樣先來看指南對于手術方式的要求描述：

如果選擇肺葉切除，那就不需要談了，反正是符合原則的。我們關注的是混合磨玻璃結節可否也行亞肺葉切除？那麼指南給我們的意見是：在小于2厘米的前提下，要麼是倍增時間大于400天，要麼是實性成份小于50%。隻有這兩個條件符合其中之一，才可按2B類推薦選擇亞肺葉切除（也不是必選，仍可選擇肺葉切除的，因為肺葉切除是1類推薦）。但我有疑惑的是：如果病竈大于2厘米，少許點狀實性密度（比如實性成份隻占10%時）該怎麼切呢？如果病竈才亞厘米，可大部是實性成份時又是怎麼切，做葉切可惜不可惜？其實，病竈小于2厘米，也分多種情況，包括實性成份的占比、腫瘤生長速度、病竈所在的位置、邊緣浸潤與否（如果磨玻璃與正常肺接觸的地方是瘤肺邊界清楚的，而非細毛刺樣，可能危險性較低）、是否多發以及患者年紀等等有許多影響因素。即便磨玻璃成分大于50%指南說可亞肺葉切除，也顯過于籠統，可操作性是不夠的。假如伴有微乳頭成份或侵犯胸膜等高危因素時難道也亞肺葉？雖然一律切葉并沒有錯，但真正做到對患者最優，仍需要我們進行不同情況的分層與細化。個人認為應綜合靈活運用楔切、段切及葉切等手術方式對待不同個體的具體情況。

在真實世界中，多原發腺癌的比例這麼高，特别是年紀較輕的病人，單發的仍要考慮到日後再新發病竈的可能性，初次就診就是多發的，更要考慮以後次病竈需要再外科幹預的可能性，我們要為他們以後的再治療留些餘地。對有些靠肺外周的部位、亞型屬于高分化的、轉移風險不大的，不管大小是否以2厘米為界，仍要考慮選用楔切與肺段切除的手術方式。在事實上不存在淋巴結轉移時，淋巴結的清掃可能隻是增加了創傷和術後并發症以及咳嗽等不适，隻是不清掃沒有依據而已，此時采樣是否可行？這些都是我們需要考慮的的問題。

個人以為，可否考慮相關的影響因素，進行評分，進行更細的分層，以判定該選用楔切、段切還是葉切。因為沒有循證依據，下面的建議又隻能是我個人的設想，希望有科研能力與大量病人的醫療中心進行相關的研究，以造福肺結節患者。

舉個例子來說明：

假如患者A，年齡28歲（1分）、影像表現混合磨玻璃，但術中病理是貼壁為主型（2分、含腺泡成份）、雙側多發（1分）、位置能楔切（1分）、實性密度在25%以下（1分）、大小在1厘米以下（1分），總分7分，此時其實風險是不高的，是否可以隻做楔切？因為他雙側多發病竈，以後次病竈仍可能進展需要外科幹預。此時若再加1分，比如楔切困難，而段切可以，那麼可以選擇段切除，盡最大可能保留更多肺功能。

假如患者B，年齡60歲（3分）、病竈小于1厘米（1分）、實性占比小于25%（1分）、位置能楔切（1分）、雙側多發（1分）、病理是貼壁型（1分），總計8分，那麼是應該首選段切，因為已經60歲，次病竈進展緩慢，也不一定會進展到必定要再切的程度，而段切仍留了一定的後路，比楔切略積極點。若同時位置無法楔切能段切的，那麼又加1分，達9分的話，選擇葉切也可以，次病竈真若以後進展，再考慮其他治療措施或以後能楔切的地方仍可楔切的。

再假如患者C，除病理亞型含較多微乳頭或實體成份外，其他因素都是1分，那麼他的評分最終仍是9分，因為惡性程度高，仍得肺葉切除。

上表的評分與設計仍有考慮不周之處，也沒有循證依據，隻能供參考而已。但至少是對目前指南針對亞肺葉切除适應證過于籠統，不夠細化的一個可嘗試的考慮。如有可進一步完善以及更好建議的，請在文末留言，也可關注微信公衆号探讨交流。我們的目的都是為肺結節患者好，希望通過自己的努力讓共識或指南更具可操作性，更從不同病人個體的具體情況進行分層分析考慮！

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