詳究病因 制“腸痹湯”

慢性功能性便秘以長期少便意,大便幹燥，排出困難，無器質性病變為臨床特征。其病程漫長，患者每多長期服用大黃、番瀉葉、蘆荟、決明子、何首烏等蒽琨類瀉劑，不僅再服無效，甚則病情日益加重，可導緻瀉劑結腸、大腸黑變病等不良後果。

臨床所見患者青壯年頗多。常見症狀有數日無便意、糞便幹硬、排便艱難外，多伴腹脹、腹隐痛、口幹少津、口臭、口腔潰瘍、尿頻、尿不盡、面部痤瘡、納谷不香等。

朱秉宜究其成因，與不良生活習慣密切相關：如過食辛辣厚味、醇酒炙博，飲食過于精細，久坐少動，工作節奏快，精神壓力大，起居無規律等。飲食不節，起居無常以緻損傷脾土，脾運失健而津不四布；或燥熱燔金，肺燥耗津；或腎陰虧損，真陰耗散，津液虧少，津不潤腸。

針對這類便秘，朱秉宜通過繼承和挖掘文獻，與臨床融會貫通，拟就“腸痹湯”一方，随診加減，付之臨床多年，收效顯著。

腸痹湯方藥：南沙參20克，麥冬20克，玄參30克，生熟地各20克，杏仁10克，紫菀10克，桔梗6克，升麻10克，生白術30克，當歸20克，桑葚子15克，知母10克，枳實15克，枳殼15克，瓜蒌皮20克，瓜蒌子20克。

服法：每劑濃煎600毫升，分早中晚飯後服。連服3~6個月，以求鞏固療效。

方中運用南沙參、麥冬、玄參補肺養陰，熟地補腎生津為主藥，杏仁、紫菀、桔梗開宣肺氣，升麻升肺清氣，白術健脾助運，當歸、桑葚子養血潤腸，生地、知母滋陰清熱，枳殼、枳實理氣導滞，瓜蒌皮、子潤腸。此方以治肺為主，補腎健脾為次，佐以養血理氣導滞潤腸，具有能補能通，養陰不滋膩，健脾行氣，潤腸而不傷陰，标本同治的特點。

随證加減：老年氣血虧損加黃芪、黨參各20克；納呆者加焦山楂10克，焦谷麥芽各20克；尿頻、尿不盡者加山茱萸10克，益智仁10克；依舊少便意、糞便堅硬者加火麻仁20克，增加生白術用量，最多可用60克；排便通順後去紫菀、桔梗、枳實，酌情減少枳殼、瓜蒌皮、子用量。

審證求治 治病求本

古人雲“凡治病必求于本。” 朱秉宜以腸痹湯治療慢傳輸型功能性便秘，不治大腸，不用瀉藥，以宣肺清熱，養陰生津，健脾助運，養血潤腸，理氣導滞之品，以求肺、脾、腎對大腸宣導傳化功能的健全，從而腸燥得潤，大便自通。

他稱腸痹湯是學習先賢腑病髒治之法的心得之作。先賢朱丹溪首創開降肺氣，疏通傳導，上竅開洩，下竅自通之說；葉天士有腸痹之說并效仿丹溪之法治便秘（《臨證指南》）。

清·陳士铎腑病髒治便秘雲：“人以為大腸燥甚，誰知是肺氣燥乎？肺燥則清肅之氣不能下行于大腸，而腎經之水，僅足自顧。又何能旁流以潤溪澗。藥用熟地三兩，玄參三兩，升麻三錢，火麻子一錢，牛乳一碗，水二鐘。”眉批：“潤燥至神湯，一劑不解，二劑必大便矣。此法之妙，全在不潤大腸，而補腎，猶妙不止補腎，而且補肺。更妙不止補肺，而且升肺，蓋大腸居于下流，最難獨治，必須以腎經調治，從肺經以清之。氣既下行，沉于海底。非用升提之法，則水柱閉塞而不通，啟其上孔，則下孔自然流動，次下病治上法，亦腑病髒治之法也。”（《石室秘錄》）

腸痹湯也是秉承了朱丹溪開降肺氣，“提壺揭蓋法”和陳士铎以治肺、治腎治療便秘的學術思想。同時又重用白術，無疑是對脾運功能的重視。肺主氣，與大腸相表裡，腎主五液，脾主運化，脾運健旺而協調于肺腎之間，則津液精微散布全身，滋養軀體。

朱秉宜常強調“脾健不在補，貴在運”，強調運脾才能去陳納新，促進脾胃升降功能的正常運轉。隻有脾胃健運，津液四布，才能健全“清陽出上竅，濁陰出下竅”的正常升降運動。并且，血和津液的生成都來源于水谷精氣，都有滋潤和濡養的作用，故有“津血同源”之說，加入養血之品可使體内津液充盈，腸道得于濡潤。治療慢傳輸型功能性便秘不僅是緩解症狀，更重要的是恢複正常腸動力和排便生理功能，才能治愈，否則便秘會伴随終生。

而腸痹湯實是肺、腎、脾三髒同治之法，既能開洩上竅，又能增液健運化，增強了潤燥的治療功能，避免了峻利之品耗傷正氣。随着津液充裕、陰陽協和，腸燥得以改善，大便才得以自通。

典型驗案

馬某，女，46歲，2011年9月16日來診。

患者3年來少有便意，大便3~5日1行，腹脹滿，便幹如栗，粗硬難解，便時肛門疼痛，時大便出血，血色鮮紅，伴腹脹，口臭，口幹欲飲，食欲不振，神疲乏力。曾服用果導、番瀉葉，外用開塞露等治療。腸鏡示：腸道未見異常。局檢：肛周欠平整；肛門指診：直腸内可以觸及幹結大便，直腸壁未觸及明顯腫塊；鏡檢，母痔區痔核隆起。舌質紅，少津舌苔白膩，脈沉。

西醫診斷：慢傳輸型便秘，内痔。

中醫診斷：便秘，内痔。證屬氣陰兩虧，腸失濡潤，運化失司，治以宣肺清熱，養陰生津，導滞助運法。

組方：南沙參20克，麥冬20克，玄參30克，生熟地各20克，杏仁10克，紫苑15克，砂仁5克（後下），升麻10克，生白術40克，當歸20克，桑葚子15克，知母10克，枳實15克，枳殼15克，瓜蒌皮20克，瓜蒌子20克 。每日1劑，每劑濃煎600毫升，分早中晚飯後服。

上方連服14劑，大便通暢。1~2日1行，腹脹，口臭已有減輕，無便血。口幹為甚，納欠香。原方去砂仁、桔梗、紫菀加烏梅10克，焦山楂15克，焦谷麥芽15克。

患者又經近1月調治，大便1日1行。其間夜寐差，原方加柏子仁25克，夜交藤15克。并囑調整合理的飲食結構，補充足量膳食纖維，保持腸道内微生物平衡，促進腸道正常運動。

服用3月後，大便1~2日1行，質軟，諸證消失。非比麸鞏固療效，至今無便秘困擾。

按：正如《溫病條辨》所說：“水不足以行舟，而結糞不下者”， 本患者近3年來大便幹結難解，證屬氣陰兩虧，腸失濡潤，運化失司，拟腸痹湯加減。以宣肺清熱，升清降濁，腸腑氣機得以通暢，實是“提壺揭蓋”之妙用。但陰傷是根本，必須注重滋陰潤腸通便。

本方以清肺熱、補腎水，升清降濁，養血潤腸而達通便。便秘不可急功近利，妄用攻伐之劑，以取速效。本案虛實夾雜，治療當虛實兼顧，扶正的同時，還要通腸道積滞。治療的目的并非改變便秘這一症狀，其他如腹脹、口臭、口幹、食欲不振，神疲乏力等症狀也會随之解決。

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