前交叉韌帶（ACL）是膝關節的靜力性穩定結構，對膝關節的穩定起着至關重要的作用。ACL斷裂後可以産生明顯的膝關節不穩，嚴重影響膝關節的運動功能，随之繼發關節軟骨、半月闆等結構損傷，導緻關節退行性變和骨關節炎。ACL斷裂是骨科運動醫學的常見疾病。

ACL急性損傷時，可能有韌帶撕裂聲、膝關節劇痛，然後很快出現明顯腫脹，導緻膝關節伸直、屈曲受限。慢性損傷多表現為運動時膝關節不穩定，在運動中出現膝關節錯動感或打軟腿，尤其是在急轉、急停或變速折返運動時，一般正常直行多無不穩定。慢性ACL損傷常伴發半月闆、軟骨和骨關節炎的發生和發展，患者有膝關節疼痛、關節交鎖等症狀。

體格檢查包括常規膝關節檢查（如有無腫脹、畸形、壓痛點，以及關節活動度和大腿肌肉維度等）和以下特殊檢查。

（1）前抽屜試驗（ADT）

患者平卧，髋關節屈曲45°，膝關節屈曲90°，放松下肢肌肉。檢查者坐在患者足部（方便固定其下肢），雙手握住其胫骨上段，分别在中立位、内旋位、外旋位向前牽拉（圖1）。根據胫骨相對于股骨前移的程度與健側做比較并進行分度：前移0～5mm為Ⅰ度，5～10mm為Ⅱ度，>10mm為Ⅲ度。

圖1 前抽屜試驗

（2）Lachman試驗

作為評估ACL損傷最常用的檢查方法，靈敏度較高。患者平卧，膝關節屈曲20°。檢查者站在其患側，囑其放松肌肉，一隻手固定其大腿下段，另一隻手握住其胫骨上段，前後錯動膝關節，根據胫骨前移的程度（參考ADT分度）以及是否有軟/硬性止點進行判斷（圖2）。Lachman試驗陽性并伴有軟性止點，考慮ACL完全斷裂；Lachman試驗陽性并伴有硬性止點，考慮ACL部分損傷；Lachman試驗陰性并伴有硬性止點，考慮ACL正常。

與ADT比較，Lachman試驗能夠檢查急性期由于關節内積血、關節疼痛無法屈曲到90°的患者。而且由于沒有半月闆的阻擋，檢查準确率明顯提高，同時能夠更準确地體會到韌帶的止點感覺。

圖2 Lachman試驗

（3）軸移試驗

行軸移試驗（pivot shift test, PST）時患者平卧，放松肌肉，檢查者立于其患側，一隻手握住其患側足部，另一隻手固定于患側小腿上段，施加軸向、外翻和内旋力量，同時緩慢屈曲膝關節，如出現膝關節軸向錯動感為陽性（圖3）。檢查者的主觀感覺和患者放松程度對PST的結果影響較大。

圖3 軸移試驗

（4）杠杆試驗

行杠杆試驗（lever test）時患者平卧，檢查者立于其患側，一隻手握拳置于其患側小腿近端1/3處約腓骨小頭下方平面使膝關節屈曲20°，另一隻手置于大腿遠端髌骨上極處施加一垂直向下的壓力（圖4）。正常ACL因連續性良好可在被施加向下作用力時，産生杠杆作用，帶動足跟離開床面；ACL損傷時因韌帶連續性中斷，在股骨遠端施加向下作用力時，因不能産生杠杆作用，足跟無法離開床面，為杠杆試驗陽性。

圖4 杠杆試驗

最近研究發現，在上述4種試驗中，杠杆試驗的特異性最高，特别是對于肢體粗壯患者和膝關節半月闆桶柄樣撕裂交鎖患者。改良杠杆試驗與傳統杠杆試驗的操作方法相比，改良試驗更加精确。陳世益等對傳統杠杆試驗進行了改良，使精确性明顯提高，假陰性率下降40%。

（5）改良杠杆實驗

改良杠杆試驗在小腿上段相當于胫骨結節水平後方處作為杠杆支點，在股骨下端相當于髌骨上緣處施加向下的壓力。如果無法使足跟離開床面，為試驗陽性，表明ACL斷裂；如果能夠使足跟離開床面，為試驗陰性，表明ACL完整（圖5A、B）。傳統杠杆試驗在小腿中上1/3處作為杠杆支點，無論向下壓力的施力點在髌骨上緣還是在股中下1/3，均能相對容易地擡起足跟，造成假陰性（圖5C、D）。

圖5 改良杠杆試驗 藍色三角形為杠杆支點；紅色箭頭為向下壓力的施力點

KT-1000或2000關節動度測量儀是通過定量測量胫骨前移程度來判斷ACL損傷與否的有效工具（圖6）。測量時患者取仰卧位，先測量健側，後測量患側。

方法：雙腿置于儀器股骨支撐平台上，調節平台高度使膝關節被動屈曲30°，雙足跟置于足底支撐平台上，外踝緊貼雙側擋闆，保證小腿外旋約15°。确認關節測量儀上的關節線刻度位置對準膝關節的關節線，固定關節測量儀。調零刻度轉盤，囑患者放松肌肉。測量時檢查者一隻手握髌骨擋闆穩定髌骨，另一隻手通過拉手對小腿施加前向拉力，随拉力增加可依次聽到3聲不同音調的聲響，分别反映前向拉力大小為15lb（6.8kg）、20lb（9kg）和30lb（13.6kg）。測量結束後比較雙側結果。正常個體的ACL雙側前向松弛度測量差值<2mm，如>3mm即有病理意義，>5mm提示為ACL完全斷裂。若患側數值較健側>3mm即為陽性結果。

圖6 KT-1000關節動度測量儀

（1）X線和CT

應常規進行膝關節X線檢查，以評估撕脫性骨折、骨骺情況及關節退行性變等骨性結構情況。必要時進行CT檢查以更詳細地評估骨性結構。三維CT重建觀察髁間窩形态與骨嵴，在翻修手術前對判斷骨道位置有重要參考價值。

（2）MRI

MRI檢查對軟組織分辨率和敏感性高的特點使其成為目前ACL損傷最為重要的影像學檢查方法，還可以同時評估伴随的損傷，如半月闆損傷、軟骨損傷及其他韌帶損傷等。

由于ACL的解剖特點，常規MRI掃描方向無法滿足精确診斷的需要，因此沿ACL的方向掃描對于診斷有重要的作用。MRI影像上正常的ACL是起自股骨外側髁内側面，斜向前内側走行，止于胫骨髁間隆起前方的一條邊緣清晰、光滑、具有張力感的低信号帶（圖7）。連續性中斷是ACL斷裂最直觀的表現（圖8）。

Lee等提出ACL斷裂的MRI診斷标準：①ACL前緣呈不規則波浪狀；②T2WI成像中ACL信号内有高信号；③矢狀面上ACL信号不連續；④當伴有上述征象之一時，前部呈弓狀的PCL可支持ACL撕裂。

圖7 正常ACL的MRI影像

圖8 ACL斷裂MRI影像

MRI檢查不可作為ACL斷裂的唯一診斷标準，臨床上有部分ACL斷裂後殘端移位不明顯，而是以瘢痕黏附于PCL或股骨髁的内側面（圖9）。該類情況需要臨床醫生對正常ACL的影像有清晰的認識，可以通過冠狀位和矢狀位上ACL的方向和角度來辨别，更重要的是與臨床體格檢查及病史三者結合以診斷。

圖9 ACL斷裂後斷端移位不明顯的MRI影像

以上内容來源于《現代骨科運動醫學》

本書獲國家出版基金、上海科技專著出版資金資助獲第16屆上海圖書獎一等獎

聲明：此文内容及圖片由供稿單位提供，僅供學習交流，不代表骨科在線觀點。

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