答案是濕潤的環境更适合傷口愈合,而且這是目前對創傷恢複的主流認識。
這似乎和我們的生活經驗不太相符,不都說劃了口子不能沾水嗎,怎麼濕潤的環境還更好了呢?
羅馬不是一天建成的,傷口也不是一天恢複的,本文将先介紹傷口恢複的過程是怎樣的,再說明為什麼濕潤的傷口比幹燥的更好。
最後也會附上幾個簡單粗暴的加速傷口愈合的方法。
病理上的傷口更強調正常組織在外界緻傷因子的影響下受到了破壞,部分組織缺損。
傷口愈合的目的就是恢複受損組織的正常外貌和生理功能。
簡單地說,傷口恢複可以分為三個時期,分别是:炎症期,修複期(肉芽期)和成熟期。跟災後重建挺像的。三個時期相互穿插,很難準确說某塊傷口現在處于什麼時期。
一場大災過後第一件事不是在廢墟上立即重建而應該是先打掃幹淨廢墟,讓災後重建隊能更好地開展工作。這是炎症期的主要任務。
傷口一直出血的話是不可能恢複的,炎症期的第一步就是止血。
傷口附近的毛細血管收縮減少血流量,纖維蛋白原在多種凝血因子的幫助下形成纖維蛋白網,血細胞和纖維蛋白網共同将血管破損處堵死防止血液繼續流失。
纖維蛋白把血細胞網織起來
另外,白細胞等開始大量聚集,清除傷口處的細菌病毒及其他病原體,小時候磕破了皮給傷口塗紅藥水碘酒啥的就是在這步起作用。此時,傷口局部的毛細血管通透性也會增大,各種物質和水從血管滲出協助白細胞等的炎症反應。磕破了皮傷口流水兒的現象背後就是這個原因。
白細胞吞噬病原體,遊動的是白細胞,周圍的是紅細胞,小顆粒是病原體
這兩步是為了排除隐患,防止災難持續肆虐,就像發洪水了第一步是想辦法疏水或者堵水,而不是先把倒塌的樓房清理,打掃幹淨屋子再請客。
同時,傷口滲出液中的酶開始分解廢舊的破損組織,白細胞也會進入巨噬細胞期參與這個過程。這時候就是把廢墟整理一下了。
溶酶體内就有大量這種酶
至此,災後重建第一步基本完成,下一步就是大興基建了。
增生期主要是為了生長肉芽組織,填充組織的缺損。
要緻富先修路。這個“修路”有兩個含義,一是災後重建隊得能進駐災區,即讓各種細胞去傷口發揮作用;二是災後重建隊需要給養,得吃飯。
灰色的是胞外基質,紅色的是依附在上面爬行的細胞
細胞不能在傷口處亂飛,它們隻能在胞外基質上爬行或者在水裡遊泳,那麼給它們創造這樣的“路”就很重要。此時,成纖維細胞大量增殖,分泌出膠原蛋白參與胞外基質的構建,給其他細胞爬行的路。
對于給重建隊提供養料,受傷後,傷口處的成血管因素和抑血管因素失衡,導緻血管更多地生長,養料通過血管不斷輸送給災後重建隊。
向傷口處伸展生長的小動脈和小靜脈血管以及膠原
基建搞好了,基本生活有了保障,下一步就是讓當地恢複原樣了。
愈合愈合,愈很關鍵,合也很重要。增生期之後傷口還是開放的,這不是長久之計,成熟期的重要任務就是讓傷口閉合并且在表面覆上一層上皮細胞。
對于讓傷口閉合,主要機制目前還存在争議。有說是成纖維細胞通過僞足拓展,細胞爬行和紡車型運動完成的,也有說是肌成纖維細胞通過細胞骨架上的纖維連接蛋白和胞外基質的聯動實現閉合。
無論是哪種機制,分開的皮膚都是被從兩側向中間“拉起來”的,原動力都是細胞提供的。
同時,傷口邊緣的基底細胞開始增生,并在凝塊下面向傷口中心遷移,形成單層上皮覆蓋于肉芽組織的表面。當這些細胞彼此相遇時,則停止遷移,并增生、分化成為鱗狀上皮。這是災區重建的面子工程。
如果傷到了基底層細胞(在表皮和真皮之間),那麼傷口的外貌恢複會受到影響,可能會出現凹坑
健康的肉芽組織對表皮再生十分重要,因為它可提供上皮再生所需的營養、生長因子和濕潤的爬行環境。上皮再生又能為皮下組織的生長提供一道屏障,防止二次傷害。基建搞得好後續工作才容易開展,面子工程做好了又能“忽悠”到經費搞基建。
臨床上對于傷口護理的認識也經曆了漫長的階段。
傳統幹性愈合理論認為,傷口愈合需要清潔幹燥的環境,比較重視創面的開放,保證氧氣的高濃度從而抑制厭氧菌的滋生,防止傷口感染影響恢複。
破傷風梭菌就是一種厭氧菌
可以看出,這個指導思想的主要根源是傷口的炎症期會有殺菌這一步驟。但是幹性愈合理論好像并沒注重傷口恢複的後幾步。
Winter 等人[1]在1962年提出的濕性愈合理論是經臨床實驗驗證(1963年Hinman等[2])并目前被廣泛接受的傷口愈合理論,它指出局部的濕潤有利于傷口愈合。具體地:
濕性愈合的關鍵是那層紗布底下的保水材料,紗布透水太強,隻是用紗布應該被歸類為幹性愈合
那麼是什麼原因導緻濕潤的環境對傷口的恢複有這麼多好處呢,這就得聯系上面說的那幾個時期了,下面依序解釋。
對于促進毛細血管形成,因為氧氣濃度會影響多種生長因子的濃度改變,舉個例子,2019年諾貝爾生理學或醫學獎的主人公——缺氧誘導因子-1(HIF-1)。
低氧環境可以防止HIF-1失活,為HIF-1所介導的一系列信号通路提供便利,其中合成VEGF的(血管内皮生長因子,其中一種亞型是目前已知最強的促血管生成因子)就是HIF-1的一個目标基因,當HIF-1濃度升高時,合成VEGF的基因表達上調,VEGF合成增多,傷口處血管更易形成[3]。
激活的相關基因就有合成VEGF的
而要是開放的幹燥創面,HIF-1在這種正常氧壓環境下幾分鐘就失活了,起效時間不足。
對于壞死組織和纖維蛋白的溶解,液體環境提供了巨噬細胞和基質金屬蛋白酶等“遊泳”的空間,讓它們更容易和災後的斷壁殘垣反應,清除後方便下一步增生期的重建。坐着飛機進災區遠比爬進去簡單得多。
巨噬細胞在遊動
而要是開放幹燥的創面,這些負責清理遺物的細胞等就難以前往指定位置發揮作用,隻能繞遠路爬行過去。
促進多種生長因子的釋放和低氧幫助HIF-1維持活性的原理類似,不再贅述。
對于創面恒溫,有研究表明,給創面保持一定的溫度有利于增加傷口處表皮血流和淋巴細胞外滲,促進了創傷處的免疫反應和養料補給從而促進愈合[4]。
對于保護神經末梢,濕性環境給神經末梢提供了更類似正常生理環境的條件(等滲溶液),防止其因外界因素,比如摩擦或者幹燥等産生興奮,轉換成攜帶痛苦的信号傳到病人的大腦皮層。
神經末梢遍布皮膚,這也是我們有觸覺的重要原因
同時濕潤的環境可以阻止壞死組織和血塊等幹燥成痂皮,防止随着敷料的更換痂皮被強制剝脫帶給患者的疼痛。
真的靠譜,之前大家沒怎麼聽說過是因為國内普及度還不夠,醫學科普缺口比較大,可能不少患者用上了這個方法,但是他們沒注意到,也不知道為什麼要這麼做。
早在2000年8月FDA(食品藥品管理局) 頒布的創面醫療用品(外用藥和敷料) 行業指南中就已經強調,保持創面的濕潤環境是标準的處理方法,從此濕性敷料逐漸成為創面敷料的主流選擇。
濕性愈合理論早已取得了世界範圍内的認可,這是一項項臨床實驗和機理探究堆出來的結論。
已經有很多這種膠體類的敷料産品
不過,濕性愈合理論的“濕”要辯證看待,這個濕度是在一定範圍内的,也是在一定區域内的,“濕”還有不同的“濕”法。
有了比較嚴重的傷口還沾水洗澡的“濕”就是不太合理的,非純淨水裡細菌病毒群魔亂舞,說是洗的細菌浴也不太過分,這種濕是不适合傷口恢複的,而且過快的水流還可能把稚嫩的新生肉芽組織沖走。
自來水裡微生物還不少呢
這下子傷口的恢複一夜回到解放前,一切從零開始不說還被迫附贈一堆細菌當累贅,傷口碰着這麼個主人得氣死,發炎示威一下一點都不過分。
而濕性愈合理論裡的濕更強調防止傷口幹燥,把傷口滲出液留在裡面。創面的滲出液是來自于體内的,相比自來水“幹淨”不少。同時,它可促使壞死組織溶解、吸收,進一步加速創面的愈合。它也為上皮細胞提供了在傷口移動的便利條件,促進表皮等組織的生長。
左面的是幹燥愈合,右面的是濕性愈合,一邊是地獄一邊是天堂的既視感。
那麼除了濕潤,還有什麼别的方法促進傷口愈合嗎?
炎症期兩個重要的任務就是止血以及将傷口的細菌病毒啥的清理幹淨,老年人很多的慢性傷口不恢複,比如壓瘡和糖尿病足等就是滞留在炎症期遲遲不往前推進,導緻新生組織一直長不上去。
與其讓自身慢慢清理,不如人為幫他們一把,所以現在很多的傷口敷料都會使用具有自身止血和抗菌的材料,比如美食→生物材料 | 小龍蝦和螃蟹→殼聚糖
這種敷料利用疏水作用的力使高分子鍊裂解細胞外膜,起到殺菌作用,d圖中紅色的菌是被殺滅的
既然增生期的關鍵之一就是讓細胞産生膠原纖維作為道路供其他細胞爬行,這既需要時間也需要營養,為何不直接拿點兒東西填充,給細胞提供爬行條件呢?
沿着同樣的思路,既然已經給了支架,之後把細胞請進去,為什麼不直接植入富含細胞的支架呢,這又節約了讓細胞爬行的一步。當然在支架裡也可以包埋生長因子等物質,從生化上直接調控傷口恢複。這其實就是再生醫學中組織工程的著名三要素:支架,種子細胞和信号分子。美食→生物材料 | 大豆和再生醫學
這些不是天馬行空,早有研究沿着這個思路進行[5-6]。比如這項研究将硫化氫緩釋劑包埋在水凝膠材料中,硫化氫在傷口處慢慢釋放出來,促進了細胞增生,成血管化等,加快傷口恢複。
JK1就是硫化氫緩釋供體
不過使用支架的療法現在在醫院不太容易見到,因為還不夠成熟而且有些複雜,頗有拿大炮打蒼蠅的感覺,而且有許多問題還沒研究明白所以也不能貿然上臨床拿患者試。
上一部分有說到,濕性(封閉)環境下使得傷口處溫度能夠更加穩定,從而保證炎症期的正常進行。有些慢性傷口很難恢複,比如老年人住院躺床上太久長的壓瘡,糖尿病人下肢的糖尿病足等。
這類久不愈合的傷口一直滞留在炎症期,一部分是因為老年人的各項生理機能比如免疫系統的退化。所以有醫生将傷口表面的傷口敷料定時升溫[7],促進創傷處的物質交換和免疫應答,從而幫助病人更快度過炎症期,進行災後重建。
紅外理療燈和這個給傷口敷料升溫的原理類似,都是靠分子間内摩擦産熱,升溫比較溫和
似乎心情對疾病的痊愈更像是老百姓口中的閑談,但是實際上有研究表明,心情好是會對傷口的愈合産生積極作用的。
比如在這項研究中[8],醫生們将88例患者分成兩部分,一部分進行積極的心理幹預,比如向患者科普疾病,和患者增進交流,建議親屬積極引導等,另一部分患者不進行幹預,結果就是幹預組患者的傷口恢複情況更好。這個現象的原因可能和患者焦慮導緻的内分泌失調等因素有關。
如果二位精神都比較正常的話,看起來右面的病人傷口恢複得會更快一些
實際上這種治療思路在中醫裡也有體現,即:情志療法。有興趣的可以查查,不得不說中國文化博大精深。
有病就去正規醫院看醫生,請專業的人做專業的事,看不了吃虧看不了上當。這是本文介紹的所有方法中最簡單,最直接,最有效,最提倡的,沒有之一。
人最大的恐懼來源于對未知的想象。生病不可怕,怕的是腦海中浮現的各種可能的後果,實際上疾病可能遠遠沒這麼嚴重。
希望本文的介紹能達到中醫上“情志療法”的作用,幫助讀者更好地了解傷口是怎麼恢複的,樹立必勝的信心。
我們在戰略上蔑視敵人,醫生幫助我們在戰術上重視敵人,兩方合力才能更好地對抗病魔。
偉人的話總是跨時代般靠譜
[1] Nature, 1962, 193, 293–294.
[2] Nature, 1963, 194, 377-378.
[3] Wound Rep. Reg., 2007, 15, 636–645.
[4] Wound Rep. Reg., 2015, 23, 456-464.
[5] Biomaterials, 2019, 222, 119398.
[6] Burns, 2016, 42, 1257-1264.
[7] International Wound Journal, 2004, 1, 233-240.
[8] China Journal of Health Psychology, 2019, 27, 514-518.
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