醫脈通導讀

已經開始機械通氣的患者，經常需要應用鎮靜藥和鎮痛藥來保證其耐受性，通常用苯二氮類和阿片制劑組合靜脈内給藥，這些藥物包括勞拉西泮、咪達唑侖、地西泮、嗎啡和芬太尼。在ICU期間須避免過度鎮靜，因為大多數（并非所有）研究表明，對于通氣狀态已經得到改善的患者鎮靜期間進行每日喚醒會縮短患者機械通氣時間以及在ICU的入住時間。

接受機械通氣支持的患者有發生深靜脈血栓和褥瘡的風險。可應用皮下注射肝素和（或）充氣加壓泵加以預防，低分子肝素對預防血栓形成同樣有效。對于褥瘡的預防，可通過經常改變患者體位和應用柔軟的氣墊床來實現。胃腸道彌漫性黏膜損傷的預防對于進行通氣治療的患者來說是十分必要的，組胺受體（H₂受體）拮抗藥、抑酸藥和黏膜保護藥（如硫糖鋁）都具有一定的效果。無論通過鼻胃管或者口胃管的方式，要盡早建立并維持腸内營養支持。應用鎮靜藥物的危重患者常發生胃排空障礙，應用促動力藥物[如甲氧氯普胺（胃複安）]對其有效。對于長時間進行機械通氣治療的患有嚴重胃腸道疾病的患者，可用腸外營養替代腸内營養。

機械通氣并發症

氣管插管及機械通氣對肺、上氣道、心血管系統、消化系統有着直接或間接的影響。肺部并發症包括氣壓傷、院内獲得性肺炎、氧中毒、氣管狹窄、呼吸肌萎縮。氣壓傷和容積傷破壞肺組織，臨床表現可能為間質性肺氣腫，縱隔氣腫，皮下氣腫或氣胸，并能促進細胞因子的釋放，進一步導緻組織損傷。臨床出現明顯的氣胸時需要行胸腔置管。

氣管插管患者是呼吸機相關肺炎的高危患者，這是由于上氣道分泌物由氣管插管管周縫隙流入導緻吸入性肺炎；在這種情況下最常見的緻病菌是銅綠假單胞菌、革蘭氏陰性腸杆菌和金黃色葡萄球菌。由于呼吸機相關肺炎與病死率有很高的相關性，所以推薦早期針對可能的緻病原進行經驗性抗感染治療。

胸膜腔内壓升高及靜脈回心血量減少容易引起低血壓。患者因肺水腫導緻呼吸衰竭，但是心源性還是肺源性尚不清楚，應用肺動脈導管進行血流動力學監測的價值在于幫助明确肺水腫的原因。正壓通氣對胃腸道的影響包括應激性潰瘍及輕度至中度膽汁淤積。

機械通氣撤機

1.撤機時機的選擇

一旦潛在的呼吸系統疾病開始好轉後，考慮何時停止機械通氣非常重要。盡管一直在探索臨床多樣性和個體生理的差異性，機械通氣撤機專家小組還是提出以下共識指導撤機：①肺損傷趨于穩定或者已經緩解。②氣體交換充足，較低水平的PEEP或FiO₂，即PEEP＜8cmH₂O、FiO₂＜0.5。③血流動力學指标穩定，患者不再應用血管活性藥物。④患者能夠開始自主呼吸。“撤機時間窗”基于上述這些變量，需要每日至少評估一次。

若考慮患者具有撤機可能時，建議進行自主呼吸試驗（SBT），這種方法的價值已在幾項臨床随機研究中被證實（圖19-2）。在實施SBT過程中，患者僅需要低水平的通氣支持或完全自主呼吸，醫生需要對患者進行綜合評估。SBT通常使用一個T型管實施，通過呼吸機給予1~5cmH₂O CPAP或5~7cmH₂O PSV，以抵消氣管導管阻力。一旦确定患者能自主呼吸，需要做出拔除人工氣道的決定，且隻有當能夠确定患者有保護氣道的能力時才能實施，包括咳嗽及清除氣道分泌物的能力，并且能對指令做出及時反應。此外，還需要将其他因素也需納入考慮範疇，如更換套管可能遇到的困難。

圖19-2 指導正在考慮撤機患者的日常管理方法的流程圖

備注：如果嘗試拔管失敗，應考慮氣管切開。SBT：自主呼吸試驗

若懷疑上氣道存在問題，一些内科醫師認為可使用氣囊漏氣（cuff-leak）試驗評估（評估松氣囊後氣管插管管周氣體流動情況）。盡管做了所有的防範措施，仍有10％~15％的患者拔管後需要再插管。一些研究顯示，無創通氣治療可以避免再插管，尤其是繼發于慢性阻塞性肺病急性加重的通氣失敗的患者。在這種情況下，早期拔管并預防性使用無創通氣有較好的效果。使用無創通氣是否能輔助其他病因所導緻的呼吸衰竭撤機，其結論尚不明确。

2.長期機械通氣及氣管切開

有5％到13％進行機械通氣的患者需要延長機械通氣時間（＞21天）。在這些情況下，醫務人員必須決定是否以及何時進行氣管切開。這些決策應當遵循個體化原則，權衡氣管切開術和延長插管時間的利弊及患者的意願和預期效果。相比而言，氣管切開可能更舒适，可減少鎮靜，提供更安全的氣道，也可能減少撤機時間。

當然，氣管切開同樣也有發生并發症風險，其發生率為5％~40％，包括出血、心搏呼吸驟停、缺氧、結構破壞、氣胸、縱隔氣腫及傷口感染。随着患者氣管切開時間延長，可出現瘢痕狹窄、肉芽組織形成和對無名動脈的侵蝕等複雜并發症。一般來說，如果患者需要機械通氣超過10~14天，若一般情況可耐受需要考慮行氣管切開。至于是否能在床旁完成或作為一種手術方式，取決于當地醫療資源和操作經驗。

5％~10％的患者在監護室不能完成撤機，這些患者需轉運到特殊醫療單位，應用多學科綜合療法，包括營養優化，物理治療與康複和較慢的撤機方法（包括SIMV聯合PSV），撤機成功率可達到的30％。不幸的是，接近2％的患者最終可能需要依賴機械通氣來維持生命。這類患者大部分在長期居住在護理機構，在強大的社會、經濟和家庭支持下，應用家庭機械通氣的治療方式使患者的生活得以滿足。

（Bartolome R. Celli/著，王穎/譯，解立新/校）

本文内容節選自《哈裡森内科學——呼吸與危重症醫學分冊》（北京大學醫學出版社）。醫脈通已獲得出版社授權。欲了解更多内容，請閱讀原版書籍。

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