2019年9月，上海啟動老年認知障礙友好社區建設試點。三年來，各試點街鎮在社區内廣泛開展老年認知障礙的宣傳教育、風險測評、早期幹預、家庭支持、資源鍊接和平台建設，探索建立老年認知障礙社區照護服務體系。經過三年的探索實踐，湧現出一批從事老年認知障礙社區照護的專業機構、專業組織和專業人才。我們選取部分街鎮的做法，供各街鎮交流借鑒，共同進步。

作為第一批試點街鎮，瑞金二路街道茂名社區曾被國家衛健委、全國老齡辦命名為全國示範性老年友好型社區，街道将積極老齡化理念融入到老年認知障礙友好社區建設中，在空間建設和服務打造上雙管齊下。項目開展注重發揮老人自助、自理、自發、自覺的作用，從心理源頭促進社區老人提升認知障礙預防和健康管理能力，整合各類專業團隊力量和服務資源共同構建認知障礙友好社區。

瑞金二路街道老年認知障礙友好社區建設試點項目由上海人本心理咨詢研究中心承接，該組織是一家深耕社區的本土化組織，緻力于開展各類心理咨詢、心理測評、危機幹預、康複輔導、業務培訓、産品研發推廣、社區為老服務等業務。

特色亮點

01 街道主導管理，專業資源整合

該項目由街道主導開展各項工作，形成了事前征詢專家意見、事中依托專業指導、事後委托專業評價的全程管理機制。同時，該項目重視專業資源整合，搭建全方位支持網絡，整合鍊接多學科專家團隊資源，建立研究生實踐基地，專業賦能街道認知障礙友好社區建設，為社區核心志願者開展培訓和月度督導，支持分級篩查、轉診、診斷後咨詢及非藥物幹預等服務、參與科普宣傳活動等。

02 多專業交叉融合，建設預防幹預服務管理體系

面向篩查出的重點幹預對象，聯合專業社工團隊設計并分組開展非藥物幹預小組活動，倡導“現實幹預”和非藥物幹預相結合，充分結合社區環境特點，打破空間壁障，由專業人員和志願者帶領有潛在風險的老人走出家門，走進公園、社區等公共場所，在外界環境下訓練方向感、路标、建築等，強化空間識别能力，預防走失。充分賦能社區志願者團隊，運用個案管理方法，建立為服務對象提供定期跟蹤随訪、咨詢服務的可持續服務機制。

主要做法

01 人的友好

“線上線下”科普宣教實現閉環

線下：充分發揮已有社區優勢，結合“921世界阿爾茨海默病日”、“1010世界精神衛生日”等主題日，多點開展現場咨詢宣傳活動，并通過老年認知障礙預防論壇和社區巡回科普講座等形式提升社區居民對認知障礙的了解度和對認知障礙老年人的接納度，營造良好社區氛圍。編制發放了适合老年人閱讀的《老年認知障礙預防手冊》，促進老年認知障礙預防幹預易操作、可持續、可推廣。

線上：老年身心助手系統 開設“老年認知障礙預防”微信公衆号專題闆塊 認知能力訓練系統，面向老年人群、志願者、社區工作者分别設立線上社群，開展持續性的線上科普宣教和互動交流。

02 環境的友好

提供社區居家全方位的場所服務：依托居家養老解決方案體驗中心，以“認知障礙老人實際需求”為核心，從安全性、動線化、光照度、智能化等方面展示認知障礙老人居所改造的專業設計方案和場景。并在社區綜合為老服務中心設立了記憶小屋、心理咨詢室等專業化、多功能的老年認知障礙人群服務場所，引入專業的社會組織參與管理。聯合社區長者照護之家、日間照料站、助餐點、醫療衛生點等綜合社區照護資源，為社區老年認知障礙老人提供全方位的支持網絡。

03 機制的友好

1.建立分層分類診療機制

聚焦轄區内的10個社區，面向60歲及以上常住居民分年齡段開展風險測評，并與區精衛中心合作，對轄區内實有老人開展分級篩查（進行AD8量表複核校驗，并使用MoCA量表作為非藥物幹預小組的前後測對比量表），實現全轄區範圍内認知障礙普測，根據結果篩選重點幹預對象（“潛在”、“潛在高風險”、“傾向”三類），開展分類預防幹預服務。聯合黃浦區精衛中心，将“已有認知障礙傾向”等級以上的老年人名單與上海市精神衛生信息管理系統及門診信息系統進行比對，确認需就醫就診對象，推薦就醫；并開設區精神衛生中心“綠色通道”，提供就醫便利。

2.硬件與軟件建設雙管齊下

硬件方面，重點打造記憶小屋、居家養老解決方案體驗中心、心理咨詢室等專業化、多功能的老年認知障礙人群服務場所。軟件方面，圍繞社區“人”和“事”，着力夯實健康教育基礎、有序推進風險測評、切實打造志願服務隊伍、注重擴寬資源鍊接渠道、重視社區氛圍營造，幹預重點明确，各有側重（60%的正常老年群體，提供預防科普倡導和身心健康管理服務；30%的輕度認知障礙群體：提供早期非藥物幹預服務；10%的認知障礙老年人群體：提供專設照護場所和專業服務。）

項目成效

01

健康教育：活動參與2000人次

02

風險測評：2000人

03

早期幹預：服務630人次

04

資源鍊接：友好志願者80人；友好單位10家

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