大家好，我是一名腎内科醫師，對于一些腎毒性的藥物（感冒藥、止痛藥、消炎藥等）我是非常敏感的，因為它關乎着“腎髒”的健康，很多的藥物都要通過腎髒進行代謝，這就說道二種降壓藥（ACEL、ARB），當肌酐升高時是慎用或者禁用的，降壓藥物的用藥安全，今天我有話說。

　　代文、安博維、普利類降壓藥到底是什麼來頭？

　　●安博維其實它的化學藥名叫做“厄貝沙坦片”，代文的化學藥名叫做“缬沙坦膠囊”，告訴大家一個小技巧，一般降壓藥後面有個某某坦的我們在臨床上則将它劃分為“血管緊張素II受體拮抗劑（ARB）”，而藥名後面有個某某普利的我們則劃分為為“血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEL）”，注意了，像這兩大類我們都統稱為“RASS系統抑制劑”，因為在藥理學上它可通過抑制人體的RASS系統的活性而發揮它降壓的機制來控制血壓。

　　血管緊張素系統（RASS）抑制劑為什麼能降壓呢？

　　●血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEL）：這類藥物臨床上比較常見的如培哚普利、卡通普利、福辛普利、貝那普利等等都是這一類裡面的，說到作用機制，它主要是通過抑制循環和組織ACE，使AT II 生成減少，同時抑制激肽酶使緩激肽降解減少。從臨床經驗來看，這類藥物呢，起效是比較緩慢的，需要3-4周才能發揮最大作用，如果病人在服用這類藥物的同時，配合好低鹽飲食，或者和利尿劑一起用，它的降壓作用還要更強，而且它可以改善胰島素抵抗、減少尿蛋白的作用，對一些肥胖、糖尿病、心髒、腎髒等靶器官受損的高血壓病人有挺不錯的效果，所以臨床上比較推薦用于伴有“心力衰竭、心肌梗死、房顫、蛋白尿、糖尿病腎病”的病人服用。

　　●血管緊張素II受體拮抗劑（ARB）：這類藥物臨床上比較常見的如氯沙坦、缬沙坦、厄貝沙坦都是，和ACEL相比，它呢是通過阻滞組織ATII 受體的亞型AT1，更充分有效的阻斷ATII的血管收縮、水鈉潴留與重構作用。也是一樣，它降壓作用起效緩慢，但是起效後降壓效果持久而穩定，相對于上面的ACEL類來講，它一般是不會引起刺激性幹咳的，而且持續治療的依從性高，治療對象也是一樣，比較适合伴有“心力衰竭、心肌梗死、房顫、蛋白尿、糖尿病腎病”的病人服用。

　　為什麼肌酐升高後某某普利、某某沙坦類的降壓藥要慎用或禁用？

　　●當肌酐＞265umol/l，這類降壓藥就不再适合用了，因為用下去可能就是弊＞利了。通過對腎小球的入球小動脈、出球小動脈研究發現，腎髒入球小動脈和出球小動脈管徑比例為2：1，入球比出球大，正常情況下，就是進的多，出的少，這樣就形成了壓力，也就是腎小球毛細血管血壓，正是基于這種壓力，才能促使我們人體原尿的形成，使身體多餘的毒素排出，這就是腎髒的代謝功能。

　　●那些某某普利、某沙坦類降壓藥物它的藥理作用可以使得腎髒的小動脈擴張，那這一擴張，阻力是不是就減小了，既然出球小動脈的阻力被減少，壓力變小，原尿生成減少，像肌酐、尿素等毒素是不是就排出也減少了？那肌酐不就自然而然升高了嘛，所以在肌酐＞265umol/l的腎功能不全患者時，應用了這類藥物會使得肌酐越來越高，說白了，肌酐升高意味着什麼我想大家都清楚，這樣講，大家是否就理解了為什麼肌酐升高後醫生建議不要再吃某某普利、某某沙坦類的降壓藥呢，我覺得這個原理并不難，大家如果還是不懂，建議反複多看幾遍，順着我說的這個邏輯，你理順思路了，其實理解起來非常的簡單。

　　為什麼某某普利、某某沙坦類的降壓藥還有降低尿蛋白、保護腎功能的效果？

　　●臨床上其實發生過這種誤會，由于病人有糖尿病病史，後面出現了蛋白尿，醫生就給他配了這類藥物服用，這時候患者甚是疑惑，我又沒有高血壓，為什麼給我吃高血壓藥？其實醫生給他配這個藥物并不是用來降血壓的，而是用來降低尿蛋白的。注意了，如果尿蛋白如果達到了一定的量，肯定是需要臨床幹預的，因為持續的蛋白尿它會促進腎損害的進展（等下會拿出來單獨分析），而某某普利、某某沙坦類的藥物能通過多種機制改善腎小球的内高壓、高灌注、高濾過狀态，從而改善腎小球濾過膜的通透性而減少尿蛋白的排洩，當尿蛋白較重時，ACEL降尿蛋白的效果往往更顯著，所以臨床上還是要盡量将尿蛋白減少至正常或最低水平。

　　●如果某個病人因為肌酐升高後不再适合用這種類型的降壓藥，該怎麼換呢？其實這個沒有什麼嚴格的規定你一定要換成哪個藥，主要還是要看看你高血壓的情況怎麼樣，平時血壓控制的如何，是單獨用一種類型的降壓藥呢還是聯合用藥的，是否同時合并了其他的基礎疾病，如糖尿病、冠心病、動脈粥樣硬化等來綜合考慮，選擇最合适的，一般臨床上我們選擇降壓藥物有4個原則，即小劑量、個體化、聯合用藥、優先選用長效制劑。

　　●根據臨床用藥經驗以及近年來的高血壓指南來看，如果合并慢性腎衰竭在肌酐小于265umol/l時首選ACEL類藥物，如果合并糖尿病，首選ACEL或ARB類藥物，前面我也提到，如果由于肌酐的原因不适合用ACEL、ARB類藥呢，當合并穩定型心絞痛時，那首選β受體阻滞劑（美托洛爾、比索洛爾等），當合并心率快時，也是首選β受體阻滞劑，如果腎功能正常，但是有心肌梗死病史的患者，那首選ACEL類（某某普利）藥物，注意了，如果有支氣管哮喘的患者，β受體阻滞劑是禁用的，痛風的患者，噻嗪類（氫氯噻嗪）利尿劑是禁用的，如果是糖尿病患者，噻嗪類利尿劑我的建議則是慎用。

　　以ACEL（卡托普利、培哚普利等）在為例，詳細分析它腎髒病治療中的适應症

　　降低系統高血壓：大家要清楚，持續的高血壓會促進腎損害的進展，從而引起嚴重的心、腦血管并發症，對腎髒病患者合并高血壓（包括原發性高血壓及腎實質性高血壓）還是要積極進行治療的，并力争血壓達标，沒有顯性蛋白尿時，血壓應降到140/90mmhg以下，有顯性蛋白尿時，血壓應降到130/80mmhg以下，其中收縮壓治療達标尤為重要，前面我也提到，合并蛋白尿時，ACEL或者ARB類藥物應該作為首先降壓藥。

　　減少尿蛋白的排洩：蛋白尿尤其是大量蛋白尿其實有不少危害，而且還會促進腎損害的進展，所以必須要積極治療，關于作用機制上面我已進行了詳細的講解。注意了，當蛋白尿較重時，從經驗來看，ACEL降尿蛋白的效果往往更顯著，臨床上也應盡量把尿蛋白減少至正常或最低水平。

　　延緩腎損害進展：ACEL類降壓藥物除了能通過上述作用保護腎髒外，還能通過減少腎髒細胞外基質蓄積（減少産生、促進降解），拮抗腎小球硬化及腎間質纖維化而延緩腎損害進展，注意了，對于無高血壓的患者這類藥物也是可以應用的，它可發揮非血壓依賴性效應，所以無需過分擔心應用後引起血壓下降。

　　綜合總結

　　●無論是哪種降壓藥，目的就是為了讓你的達到理想的血壓，把并發症降到最小，但是疾病呢，又是千變萬化的，它不會和書本上寫的一樣你依葫蘆畫瓢就行了，所以，我最後想說的是，如果你是高血壓患者，千萬不可随意更改藥物用法、劑量等，不可因為血壓正常了就不吃了，頭暈了就多加幾顆，一定要在醫師的專業指導下正規服用，同時配合飲食、運動等方式讓血壓穩穩的、妥妥的。由于臨床經驗有限，可能有遺漏、錯誤之處，還望大家及時指出，如仍有疑問，歡迎評論區留言、互動、交流，如果有幫助，歡迎點贊、轉發、收藏，如果喜歡我的創作内容，歡迎關注我，每天都會為大家分享健康知識，謝謝大家的耐心閱讀，我們下期再見。#健康出行節##【閃光時刻】主題征文第二期##她健康計劃#@今日頭條青雲計劃

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