小白郎中:中醫醫案/醫話/學中醫學臨床的參考文章

淺談咳嗽六經辨治思路

李賽美

我作為講《傷寒論》的老師，也是一位仲景理論的傳承者和實踐者，今天跟大家分享一點自己的臨床心得。

《傷寒論》被稱為方書之祖，所以研究方藥肯定離不開我們的經典《傷寒論》。

在這裡，我分享的是一個很普通的病，也是個最常見的病——咳嗽，講講怎麼用六經的思維去指導治療。

咳嗽，既是小病也是個大病。

我記得有一次我的一個朋友咳嗽咳了一年多未愈，想到去找我們廣州的鐘南山院士。挂他的号要排一年的時間，所以他就隻好等了一年。

其實是什麼問題呢？最後，了解到這其實是一個因高血壓病吃了降壓藥引起的副反應，後來把藥一換，咳嗽就好了。

我們都記得那年中華醫學會國際會議在廣州召開時，主題就是咳嗽，當時提出了慢性咳嗽的概念，也叫綜合征。

看來，我們中醫有一些診斷，以病的概念，或者以證候的概念來命名也有它的道理。

因為現在很多疾病的病因不一定十分清楚，所以現在才有“綜合征”的概念，實際上就是很多病因還在探讨之中。

說到咳嗽，好像沒有誰沒咳嗽過，但是實際上，咳嗽也是一個很難治的疾病，于是就有“諸病易治，咳嗽難醫”這麼一句話。

我記得大約在1994年的時候，我們醫院有位年輕的老師，他的門診量全院排第一，其實他也不是名氣特别大，但是他的門診量最大。

這個老師有什麼特長？就是會看咳嗽，就看這個病。這個老師一直保持門診量最大的紀錄，到現在他的門診量仍然非常非常大。所以說，一個咳嗽我們若能夠看好，那也非常不簡單了。

徐靈胎講到“惟咳嗽之病因各殊而最難愈，治或稍誤，即遺害無窮”。所以咳嗽看似簡單，其實是一個棘手的病。

臨床上慢性咳嗽尤其多見，西醫的療效也有，但不是十分的理想，而我們中醫則有自己的優勢。

從病因來講，風為百病之長。從肺講，是歸屬于我們的傷寒的太陽病。本來應該是手太陰肺，但是在傷寒裡面，太陰病的概念僅僅限制在脾——足太陰脾，而手太陰肺的功能，則體現在太陽病中，所以說咳嗽還是與太陽有關系。

《傷寒論》裡不僅僅讨論外感病，現在運用更多的是在疑難雜病，還有危急重症，所以它的指導價值是全方位的。自古名醫出經典，自古名醫出傷寒，《傷寒論》是作為中醫成才之路的一個必修或者是終身相伴的一部經典著作。

下面就談談我的一點點心得，如何将傷寒的六經理論運用到臨床咳嗽的辨治。

當然我們講咳嗽重在肺氣上，但也有人說，“咳嗽不止于肺”，“五髒六腑皆令人咳，非獨肺也。”所以我們來看看在傷寒六經辨治中有什麼樣的相關？

1.首先講太陽的咳嗽。

太陽病作為表證，它的咳嗽有一些特點，除了符合太陽病的提綱證，“脈浮、頭項強痛而惡寒”外，其實更多的是咽癢、喉嚨癢。癢是風，而且它的特點是遇風加重。

作為太陽病來講，根據病人體質的不同，病邪性質的差異，在《傷寒論》裡面也分得很細，比如說有表實證的麻黃湯證，也有表虛證，太陽中風證伴有喘的，如桂枝加厚樸杏子湯證。

在臨床上，咳嗽如果不太厲害，就祛風；汗出的不厲害，但咳嗽比較明顯的，可以選三拗湯。

三拗湯其實是傷寒方，麻黃湯去掉桂枝。我們一般講三拗湯作為一個中性方，如果是夾寒的，我們加麻黃，就是麻黃湯。如果是夾熱的，加石膏，就是麻杏石甘湯，這是針對邪熱壅肺的咳嗽。

咳嗽如果夾有濕，舌苔比較膩，我們往往選麻杏苡甘湯。在夏天，尤其長夏，像廣東這樣的地方，好像每個人都有濕氣，所以病人經常會問，“我們吃的很清淡，哪裡來的那麼多濕氣？”其實有時候是自然環境的影響，當然也跟我們的飲食有關。所以，一方水土養一方人，一方水土也緻一方病，這個也是有道理的。

2.陽明咳嗽。

陽明多是熱證，它的咳嗽特點，一是正邪交争比較激烈，咳嗽聲音比較高亢，而且咳得厲害，伴有面赤、額頭痛，面和額頭是陽明經的外候，是陽明經的循行部位。

當然病人也有陽明熱甚的表現，口渴、喜飲，大便是偏幹的，在這裡也可以考慮用白虎湯或者是承氣湯。

其實白虎湯和承氣湯，張仲景沒有說治療咳嗽，但是我們可以舉一反三。肺與大腸相表裡，那麼陽明的胃和腸的病變是不是也會影響到肺？我們有些病人咳嗽很久，後來一問他，大便很幹結，結果把大便一通，咳嗽就好了大半，所以這是有關聯的。

如果夾有濕熱，可以選葛根芩連湯。病人表現為咳嗽，汗出，這種汗是裡熱外洩。葛根芩連湯可以用來治療糖尿病，是一首非常了不起的方子。

如果是太陽陽明合病，仲景還有葛根湯，或者是麻杏甘石湯。這裡所說陽明是一種病位的概念，涉及胃和腸，廣義上我們講陽明與陽明病的概念是有差别的，陽明病核心講的是裡實熱證。

嚴格說葛根湯證的咳喘，是源于太陽傷寒的。當然它也可以治療太陽、陽明合病的下利，病因是由于外邪由表入裡，内迫陽明，大腸疏洩太過引起的，也可能影響到肺，出現咳嗽的症狀，那就要善于抓它的病因。

在我們舉辦的第三屆國際經方班上，黃煌教授講葛根湯的應用是非常廣泛的，除了治療《傷寒論》中典型的方證外，更多是講臨床如何拓展運用，包括咳嗽。

我們講的抓主症，這個主症到底是什麼？有專家提出來，不是仲景提綱裡面所講的那個症是主症，這個主症應該能夠反映病位、病因、病機的，這種主症才是有價值的。有時候所謂的副症，就是兼夾症，說不定也是它的核心所在。

像葛根湯，如果說葛根湯證，病人有咳喘、咳嗽，也伴有胃腸反應的話，可能咳嗽就會被忽略，但咳嗽是一個很重要的臨床辨治中值得引起重視的合并症。

麻杏甘石湯證是太陽、陽明合病，從傷寒角度來說，它應該是一個邪熱蘊肺證，是沒有太陽病的，但是在臨床上，如果夾有太陽病也可以用，關鍵是麻黃和石膏的配比。

傷寒原文講“太陽病，發汗後，不可更行桂枝湯”，“下利後不可更行桂枝湯”，就是說明麻杏石甘湯證沒有表證，但是方劑學講它可以治療表證。

在原書中，麻杏甘石湯中麻黃石膏的配比，石膏“雞子大”，這個“雞子大”到底是多少？你說雞蛋有小的，有大的，像台灣的雞蛋就很小，我們現在有些雞蛋也很大的。有人說30克，也可能是90克，就是看看雞蛋是怎麼樣子大小。而麻黃的量是3兩，所以原則上石膏配麻黃應該是兩個相等的劑量，這個方應該沒有解表的作用，如果要解表，我們必須把麻黃的劑量加大，達到表裡雙解的效果。陽明咳嗽，它跟陽明有關聯，但是我們在乎它咳嗽伴随的症狀。

3.其實少陽咳嗽臨床應該是最多見的，尤其多見于慢性咳嗽，病人往往正氣不足。

傷寒原文就講了，“血弱氣盡，腠理開，邪氣因入”，就是說有正氣不足的一面，也感受了外邪。這個時候邪傳入裡，正氣也相對不足，抗邪不力，所以出現拉鋸的狀态，纏綿難愈，而且這種咳嗽往往是陣咳，陣發性的嗆咳，氣一沖上來就要咳嗽。

它也還伴有少陽的表現，如口苦咽幹，目眩，而且最關鍵的是，這種咳嗽往往跟“情”字有關，所以有些人生悶氣，跟你講話講的很急，很激動的時候，他可能就咳嗽了，這跟少陽氣郁有關系，所以使用小柴胡湯，加幹姜、五味子。

如果太陽未解又兼病少陽就可以用柴胡桂枝湯，加厚樸杏子，也仿了桂枝加厚樸杏子湯。當然也可以用小柴胡湯、止嗽散，這也是非常好的方法。

記得我大學畢業的時候，剛剛分到醫院，醫院裡有很多名老中醫。我當時很榮幸地跟一個内科主任，他臨床非常厲害。他擅長用止嗽散，我跟他學了兩招。

第一個，但凡支氣管擴張的人，他首方肯定是止嗽散，為什麼？支氣管擴張其實止血是一方面，最關鍵是要鎮咳。病人不咳後氣道沖擊力小了，血管就不破裂了，就不容易出血，這是他的第一個方法。

第二個方法咳嗽的病人基本上都要加養陰藥，大家說痰很多，你還要養陰？他有一個觀點叫“增水行舟”，我們隻知道大便不通要增水行舟，咳嗽要不要增水行舟呢？我們臨床上的感覺是有時幹咳很痛苦，反而痰濕咳嗽很舒服，痰若排得很滑、很快、很多的話，咳嗽這個病也就快好了。

那麼怎樣讓他痰多、痰滑？加養陰藥。所以我覺得掌握老師這兩招後，好像效果蠻不錯的，當時用他的方法治療支氣管擴張咯血的，效果很好，其實這個招法就是以鎮咳止咳為核心，再兼顧病因、病機。止嗽散是個時方，如果與小柴胡湯搭配在一起使用，效果更好。

如果邪由少陽傳到陽明，那就兼夾有陽明的表現了，而且這種咳嗽的特點是申酉時咳嗽加劇，也就是下午三五點鐘的時候，此時陽明經氣太旺。所以，當有些病人講“我就在某個點咳的很厲害”，你不要忽略這個症狀，可能這個症狀就是給你一個非常重要的提示，你要去思考，為什麼他就在那個點咳嗽。

申酉時咳嗽加劇，就跟陽明有關，可以用柴胡白虎湯、大柴胡湯。大柴胡湯能夠通腑瀉熱，也能和解少陽，所以是個非常了不起的方，使用範圍也非常廣，我在臨床上經常用。對于咳嗽、大便不通暢的，脾氣很暴烈的病人，大便一通整個人就爽了，這就是陽明咳嗽。

4.太陰咳嗽。

太陰病裡虛偏寒，病位在脾，脾的運化失職導緻了寒濕内盛，所以咳嗽有個特點，就是痰多，而且痰一般是偏白。

臨床上這種患者是比較多見的，除了咳嗽的表現還有消化道的症狀，大便有點爛，一般手腳涼，口不幹、不苦、不燥。傷寒講“口中和”，可以選理中或者四君子、六君子湯，這些都是非常好的方。

有基礎病，得了外感，外感引發内邪，常常夾有痰，就可以用小青龍、麻黃湯，等等。如果這種痰化熱，變得比較粘稠、顔色發黃的話，可以考慮小青龍湯加石膏，小青龍湯治療咳喘的效果很棒，如果真的有點發熱，《傷寒論》裡有定法加石膏。

有些病可能是寒包火，咽喉變紅了的，我個人喜歡用連翹，人家說為什麼你不用銀花？我說銀花太貴了，主要是考慮到成本太高，病人負擔不起，所以最好能夠用連翹替代。

如果是兼有少陽的情況，也可以用柴胡劑，柴胡厚樸湯、柴胡平胃散也是非常好的，兼顧了太陰，也兼顧了少陽，這是太陰咳嗽。

5.少陰咳嗽。

少陰病是裡虛寒證，少陽咳嗽的人有些是病久了，有些是這種體質的，或是年齡老了，有基礎病，或者是小朋友本身陽氣不足，所以往往是一有風吹草動，遇到風冷的時候，就打噴嚏流鼻涕，這個最多見于我們現在講的過敏，如過敏性鼻炎最常見，同時他的手腳涼，大便爛，脈是沉細的。

按傷寒有汗、無汗來分，如果是無汗的，用麻黃附子細辛湯，如果是有汗的，我們可以選桂枝加附子湯，還可以加上杏仁、厚樸，那就是桂枝加厚樸杏子湯再加附子，用附子來溫腎陽，護衛陽。

6.厥陰咳嗽。

厥陰病的特點是易寒，易熱，易虛、易實，往往寒熱錯雜，虛實夾雜，如臨床上見到那些複雜的病症，有很多人就把他歸結在厥陰病，或者是少陽。

當然厥陰和少陽是表裡關系，它們有偏表偏裡、偏虛偏實的差别，但是共性都是寒熱虛實錯雜。

厥陰病病人的特點除了有咳喘的症狀以外，還有熱的一面，和寒的一面，寒熱錯雜。

麻黃升麻湯證，病人有手足厥逆，有下利，但是也有咳吐膿血，《傷寒論》最大的湯方就是麻黃升麻湯，十四味藥。

我的理解是這樣：麻黃、升麻兩味藥能升陽解郁、解毒；有白虎湯中的石膏、知母；有黃芩清肺熱；有苓桂術甘湯加幹姜來散寒，同時還有天冬、當歸來活血。上熱是在肺胃，中寒是在脾，綜合起來，能夠顧及上熱、中寒，病人脾胃不好，又咳吐膿血，痰是黃稠的，臨床上我們經常用此方來治療一些比較複雜的咳嗽病症。

烏梅丸也是不錯的方，烏梅有收斂的作用，對久咳、邪氣不太甚的病症有很好的療效。

把《傷寒論》的少陽病的柴胡桂枝幹姜湯歸入到厥陰，就是因為寒熱錯雜，虛實夾雜的特性。

以上是講的《傷寒論》的六經咳嗽辨治。

當然我們說臨床最典型，以及重點所在，可能還是多以太陽病為主，但通過重溫六經辨治，也了解到咳嗽其實不是那麼簡單，五髒六腑都可能相關。

我們在治療咳嗽時，結合病機，采取六經辨治，應用《傷寒論》的理法方藥來解決問題。

為大家提供了一種新思路與方法。下面跟大家分享幾個案例：

第一個案例：

1型糖尿病，小朋友有胸水，陰囊水腫，肝腎損傷。

為什麼要講這個案例呢？因為大家知道我們現在在醫院病房裡面，基本上是中西醫結合，這個是沒的改的，因為病人來治病病情可能比較複雜，再加上病情也是很重的，所以原則上我們都要中西醫結合考慮。

但是這個案例除了打胰島素，基本上是純中藥治療的，為什麼？因為他的家屬，強調不用西藥，有了他家屬的堅決的要求，給了我們這種自信，我們才用純粹的中醫辨治方法來治療，大家來看看病情是怎麼演變的。

這個小朋友七歲多，很瘦小，當時小朋友被他爸爸抱着，我還以為是四五歲，後來家長說小朋友七歲，已上小學了。小朋友老是口渴，不停的喝水、喝粥，他是潮汕人。

他是1型糖尿病，七歲多才16.5kg，真的很瘦很瘦，1.1米的身高，體重指數就沒得講了，是極度消瘦。這個小朋友是因為一個月前，不太知道什麼原因，就出現我們講的“多飲、多食、多尿、消瘦”，夜尿每晚都要兩三次。

他當時被查的血糖是12點多，家屬是非常反對用西藥的，所以找了中醫看，症狀是有改善，但是半個月後又出現非常疲乏，體重還在繼續的下降，後來查血糖14點多，最後到我們醫院來治療。

小朋友是1型糖尿病，肯定要打胰島素了，但家屬就是堅決不同意。衆所周知，中醫西醫都可以降糖，但是我們要認同的是哪個療效好，就用哪個方法。

1型糖尿病我覺得是一定要打胰島素，胰島素不是說為西醫準備的，其實我們中醫可以用，我覺得對病人的健康負責是最重要的。所以我跟病人講一定要用，病人說堅決不同意，我說你如果堅持這樣，那我就不給你看了，因為如果這樣做有生命危險。

正是由于胰島素的發明，我們1型糖尿病才可以說解除了後顧之憂。尤其我們有些基層的中醫醫生，可能跟病人講，你可以不用，甚至有些病人是打了胰島素，要病人停掉。這是不可以的，我說這是原則問題，這個底線不能跨，我們做專科醫生的一定跟病人講清楚。後來多次勸說，他家屬才勉強說，先打一個月（胰島素）看看。就這樣小朋友收住院了。

小朋友住院以後，體檢頸部有一個淋巴結腫大，腹部有點膨隆，靜脈曲張，有點壓痛，肝髒摸不太清楚。舌稍紅，苔白膩，血糖25點多，酮體很高，尿糖3＋，尿酮體2＋，所以馬上用胰島素降糖，再加一點中藥。

我開的方，首先是白虎加參湯合生脈散，開了三劑藥，并加了藿香、茯苓。為什麼？因為廣東濕氣特别重。

第二診，這個小孩子精神變好一些，疼痛緩解，但是肚子不舒服，睡眠不好，大便沒有，小便多，舌由原來的稍紅變成淡紅，舌苔薄白，脈細弱。這個小朋友入院後不是待他所有檢查做完，才用藥，而是邊檢查、邊治療，所以他的化驗單是逐漸出來的。後來看檢查結果，肝髒有損害，轉氨酶高，白蛋白低，甲狀腺功能偏低，有點甲減，糖化血紅蛋白14.4%。複查酮體有改善，血糖空腹12點多，餐後半小時17點多，餐後1小時21點多，餐後2小時23點多，餐後三小時22點多，非常高。

胰島素從半小時以後，基本上是很低的。我們正常一個小時以後胰島素要升高到原來的5到10倍，但他大概是一條平線。二診的方變了，因為舌質也變淡了，腹部有點不舒服，改用健脾和胃的方法，用四君子湯，也是很簡單的方。

第三診，他的腹脹、汗多症狀都明顯改善，睡眠也變好了，然而空腹血糖三點多，出現低血糖反應了。肺部的檢查，胸片少量的胸腔積液，慢慢出現肺部的問題，所以基本上還是用了健脾為主的方。

四診症狀變化得比較快，還是繼續有低血糖反應。肝髒有點大，陰囊有水腫，有抽痛，因為反複低血糖，我們就把胰島素的量減少，後來發現肺門有陰影，沒有查他其他的相關指标，我們也請了相關的消化科、呼吸科醫生會診，消化科會診是因為肝髒有問題，轉氨酶高；呼吸科會診是因為肺部陰影，胸腔有積液。

後來我們有些醫生就說，怎麼回事？這個小朋友越治病越多，甚至懷疑小朋友有沒有腫瘤。因為他淋巴結腫大，肺部有陰影。我們還是強調健脾補氣，水腫還是有的，低血糖還時常有出現，我們将胰島素再進一步的減量，把中效的胰島素停掉，隻使用了短效的，因為小朋友年齡小，體重也很輕，葶苈子的量也減少了，繼續用這個藥方。

第六診，患兒症狀消失，血糖雖然在一個高位，但問題不大，打胰島素，血糖波動是非常常見的，但是臨床首先有一個原則，盡量不要低血糖，高血糖問題不大，因為他在堅持治療。陰囊的水腫消掉了，然後我用了四君子合四逆散。

這個小朋友到七診的時候，他轉氨酶有反彈，但是其他的檢測結果都還好，肺部照片沒問題了，陰影不見了，胸腔積液也沒有了。

到了第八診，這個小朋友上颚掉了一顆尖牙，十分疼痛，所以一下子血糖也上來了，我在這個方裡面加了石膏。因為他肝髒有點不好，消化科建議用古拉定，但病人用了一次以後就出現輸液反應，出現了發熱、寒戰，最後就把這個藥撤掉了，改用小柴胡湯，我是晚上跑去病房給患兒開藥的。小朋友的爸爸晚上及時熬好藥，并當晚就給孩子喝了，随後他燒也退了。

十一診，疼痛也緩解了。第十二診，小朋友所有症狀、體征及化驗結果全部恢複正常，而且體重也增加了一些。這個小朋友還在陸續的找我看，效果非常好，而且胰島素用非常小的量，一天大概隻有用幾個單位，人長高了，也長胖了。

這個案例，看起來可能不太起眼，但因為這個小朋友除用了胰島素外，基本上是純中藥治療的，而且病症很複雜。

我概括了病案幾個特點，

第一個特點就是低齡發病，病症複雜，變化非常的快。1型糖尿病，合并酮症酸中毒，有胸水，有肺部感染，肝大，肝損害，陰囊水腫、血鉀偏低，白細胞低，白蛋白低，而且兩次發燒。

第二個特點就是家長拒絕西藥，強烈要求中藥治療。因為小朋友一個月前發現糖尿病拒絕西藥，所以用中藥治療，症狀是有改善，但是血糖還是高，但還是拒絕用胰島素，最後經過了勸說才同意短期使用，實際上是現在一直還在用。

他的爺爺還在說：什麼時候能把胰島素停掉？我說有希望，最近就有人講到，發現了細胞囊泡的通道，調控機制，可能對以後的腫瘤、還有糖尿病根治帶來希望，講到了這個機理，應該是很可取的，但是現在不行。

第三個特點就是堅持中醫整體辨治。這個小朋友檢查時發現了多器官受損，而中醫從宏觀、從整體來辨證，抓住他的病機、病位，堅守六經辨證這種思路固本驅邪。

其實這個小朋友症狀變化這麼多，按六經分析，都在三陽，反映了邪實正氣尚能與邪抗争，所以我們除了固護他的脾胃，守住中焦，用了發汗的、開表的、滲下的、利水的、和解的藥，還有清瀉的，方中我加了石膏，甚至後來石膏一直都有，使邪有出路。所以發揮中醫動态、個體化的治療優勢，多病同治，一方面能夠兼顧到全局，另一方面可愈多病。

後來我做了一點點總結。

第一點就是要善于用經方，重要是六經的辨治。這個小朋友首先是典型的消渴，渴欲飲水，氣津損傷的同時有熱，用了白虎加參湯，症狀是有改善，但是傷了他的脾胃，方藥應該還是比較偏涼，他後面又出現尿少腹脹、陰囊水腫、胸腔疾病，水停太陽膀胱，逆而上行，影響肺胃出現水痞，肺氣不利，所以我用了五苓散、葶苈大棗瀉肺湯，還用了四逆散。

用四逆散的意思在于情志問題，不要以為小朋友沒有情志問題，這個小朋友看上去很瘦弱，他原來當班長，因為突然瘦得這麼厲害，老師說，“你太累了是不是？班長讓别人做吧”。他就躲在班級外面哭，很傷心，其實他心裡很好強。

所以他的爺爺跟我講，這個小朋友從來沒住過院，您一定要跟他溝通，因為他不知道得了什麼病，也不知道以後會怎麼樣，你要跟他好好地說清楚，不要給他太大的壓力。我真的是花了時間去跟他解釋，看來他都明白了。後來又因為受了涼，剛剛好一點，外出散步時吹了風，還有換牙齒，再加上輸液反應，出現寒戰、高熱跟少陽有關，用小柴胡加桂枝、加石膏等等，所以說最後用到竹葉石膏湯合六君子，總的來說治療是在三陽收功。

第二點就是虛實，急則治标。病症很急，哪個方面最要緊的，我們就從哪個角度重點考慮，虛證是很肯定的，但是這個小朋友有水濕、痰飲、瘀血、氣郁，還夾有風寒，所以我們肯定要多方考慮。

第三點就是髒器清靈，脾常不足。這個小朋友非常典型，而且剛才講了小朋友的情志問題，其實心理負擔很重，非常的恐懼、緊張。我用了四逆散與四君子合方，再加上心理的疏導，他本身肝有問題，肝大，轉氨酶也高，也說明病位與肝有關，所以雙管齊下。應該說要一直堅守“脾常不足”這個基本的原則。

第四點是中西醫結合。治療1型糖尿病，胰島素是不二之選，沒得講的，一定要用的，但是胰島素的量要慢慢地調整。這個小朋友到後來就用的非常少了，而且他年齡小，身體很弱，體重也輕，再加上肝髒本身有損害，所以原則上是越少越好，這是個基本原則。“不藥為上”是我們中醫追求的最高境界，我們絕對不是賣藥的，最希望的方法是食療法，或者是其他的綜合治療。

下面這個案例是臨床最常見的一種證型，就是我們講的由表而内的痰熱咳嗽。

這個病人長的很高大，男性，35歲，因為受寒，反複咳嗽，咯痰一周。這個病人也是從來不用西藥，他一家人都找我看過病，他家裡有一個特點就是不用西藥。

他有發燒，痰黃綠色，黏稠，又有怕冷，咽痛，口苦，喜熱飲，一個那麼大的男子漢，痰是很稠、很熱。他說“我這兩年體質差，反複感冒”。看他的時候，舌淡苔白，脈數無力。我當時處方用桂枝湯打底，其實桂枝湯和銀翹散的合方，是我的最愛。

我是溫病專業出身，碩士、博士都是讀溫病專業，但我教《傷寒論》，當傷寒教研室的主任從1997年到現在，已當了十幾年了。現在我主張的是寒溫融合，傷寒是溫病的祖師爺，它們不是對抗，而是一脈相承的。溫病學家是非常崇拜仲景的，大家從吳鞠通的《溫病條辨》就可以發現，從寫作的格式就可以了解，《溫病條辨》的第一方不是銀翹散，而是桂枝湯。

其實在臨床上，我們很多病人咽喉疼痛、咽喉紅腫，多是寒包火，所以用傷寒的方開表，然後用溫病的方清裡，我用桂枝湯合銀翹散，這是我常用的合方。

這個病人服藥3劑以後，痰多了，痰稠、痰黃，但咽痛消除了，仍有點發燒，汗還是比較多。之後他就慢慢轉熱了，舌苔黃厚，脈浮滑，改用什麼方？葦莖湯方作底方，加萊菔子、白芥子、紫蘇子，化痰降濁。

到了第三診病人就輕松了，感覺到精神明顯的好轉，隻是晨起有一點點黃痰，但是到了午後痰就變清稀，大便有點爛了，脾虛的症狀慢慢出來了，所以最後掃尾還是用六君子。

為什麼寫這個案例呢？這案例的病人跟我講，他說他咳得快要死了，我說有那麼嚴重嗎？我說你咳嗽是好事情，邪有出路，就是排出來你陳年在體内留下的垃圾。他說：是的，咳完以後人就覺得好輕松。這個病人沒有吃西藥。

這樣的案例還是蠻多的，他證候的演變和表現是一個非常典型的“寒包火”，從太陽病、陽明病，再最後走向太陰病，這是三步曲。因為他年紀比較輕，體質相對還比較好，過程很典型。

我就是這樣一個思路：祛邪重外散外透，因勢利導，不要見咳止咳，有些病人一咳嗽就吃止咳藥，當時是好了，但病程可能拖很長，因為閉門留寇了。

第三個案例，病人咳嗽咳了七個月，是慢性咳嗽。

他是今年5月份來看，去年10月份受涼感冒，痰白，但是沒有醫治好，中藥西藥都吃過了。他來找我看時，就是白天、晚上都在咳，咽癢，有痰，痰白，不粘，但是他的口水比較多，也有口苦，肢體欠溫，而且皮膚還有瘙癢，失眠，大便幹。

他有過敏的情況，有鼻炎，容易感冒，皮膚瘙癢1年餘，還有結腸炎病史。我個人認為，咳嗽跟他的過敏體質有關，所有的這些病症，包括結腸炎都與過敏體質有關。他的舌紅苔薄白，脈細弦偏緊，咽喉是紅的，抽煙喝酒，但是戒酒兩年了。

我用的什麼方呢？柴胡劑，因為時間拖久了，前面講到往往慢性咳嗽時間比較長，我就用小柴胡湯。這裡還用了一個方，就是溫病的升降散，從肺胃、大腸，太陽、陽明一起調。升降散中有僵蠶、蟬蛻、姜黃，本來還有大黃，我沒有用大黃，我用的虎杖。因為大黃有時候用了導緻腹痛腹瀉，而虎杖能通大便但不引起腹痛。還有一個藥——制竹蜂，這個方奉獻給大家，效果太好了，你們可以去試，真的很多病人用這個方效果非常好。

尤其咳久了，咽喉有像葡萄一樣的晶瑩剔透的淋巴濾泡，亮亮的那種，用了制竹蜂就可以消掉，效果真的非常好。服前方後，咽癢、咳嗽，連皮膚癢都消失了，然後再用六君子調理。病人如果有大便不通，通大便很重要。

我在臨床上觀察有一些肺部感染、肺炎、慢性肺部疾病的病人，發現一個規律，如果大便爛、腹瀉的病人，肺部炎症吸收得比較快。有一次我收一個病人住院，這個病人是吃素的，很瘦，發高燒，後來我去查房，這個病人訴腹瀉、水瀉，瀉的很厲害，查不到什麼原因，大概一個星期以後就出院了。腹瀉消失以後，肺部的炎症也消失得非常快，讓我十分的驚訝。

在臨床時間長了以後，慢慢去體悟發現，邪有出路，不從上走，就從下走。

當然你去止瀉，辨治也沒問題，但是要知道腹瀉也是一種驅邪的表現。他如果大便不通，你就要想到大便通暢對他多麼的重要。所以辨治抓住這種濕熱、氣郁的體質，夾有風、火、痰、瘀，用小柴胡湯合升降散，可以扶正驅邪，調暢氣機。

我雖然搞内分泌（專業），但小朋友看得也比較多。當然，如果疾病很特别，我會推薦我們兒科的專家看。

第四個案例，

這個小朋友說來話長，他的奶奶、媽媽都是我的病人，他的媽媽什麼病呢？焦慮症，因為生了兩個女孩，家裡一直希望有個男孩，這是一個壓力。他的奶奶就帶着他的媳婦來找我看，後來效果不錯，調的很好，懷孕了，而且還生了一個胖兒子。

就診時，這個孩子八個月，平時身體不好，反複地咳喘，總是住院，在我們那邊看西醫。2個多月的時候，因為感冒發燒，用了很多抗生素，最後用了很大量的抗生素，花了近一萬塊錢。後來她婆婆說找李教授看看，就帶着來找我了。

這個小朋友來的時候喘得蠻厲害的，汗也多，流清鼻涕，身上有點紅疹，大便次數有點多，偏稀爛的，尿黃，不欲飲，時時還在打噴嚏。舌尖紅，苔白膩，他的指紋是淡紫，達氣關，裡面有熱。

我用的什麼方呢？小青龍湯，但是他的量大家看看，我除了黨參用了5克，健脾的藥用的多一點，其他基本上是1～3克，麻黃1克，細辛1克，加一些消食的藥，開了三劑。第一劑藥喝下去，喘就平了。

他家長看西醫花了一萬塊錢，到我這裡的三劑中藥不足十塊錢。這個小朋友現在恢複得特别好了，然後就在門外做宣傳，幫我做廣告，說這個太行了，他說我沒見過這麼好的效果。其實我們在座的各位搞臨床的都有這麼好的療效，這就是中醫的優勢。

一般來講，在西醫院如果用了很多抗生素而效果不好的，臨床多是寒證。我認為抗生素就是一個寒涼之品，病人會多寒多虛，所以溫陽扶正驅邪。但是，應小量短時用藥，見好就收，不要長期給藥，最後還是護好脾胃為本。

第五個案例是妊娠高熱咳嗽。

這個患者是我們新會中醫院的一個耳鼻喉的西醫大夫。那一年正好春節，我回老家。春節那天她打電話給我，說發燒，西醫不敢開藥，中醫也不敢開。她就打電話說請我開方。我開了方以後，第二天打電話說沒效，還在發燒。

後來才知道因為她的爸爸去拿藥，她爸爸覺得我的藥太辛散了，就沒有放生姜，但我開的方子是有的，因為我辨證認為還是中風表虛，于是就囑咐她又按我開的原方去抓藥，結果第二天就好了，熱退下來了。

我當時用的是經方，就是一個柴胡劑，柴胡桂枝湯、葛根湯，小柴胡湯做底方，麻黃一直在裡面。當時發燒38.9℃，後來38.2℃，然後36.8℃。這個案例就是“有故無殒，亦無殒也”，要根據臨床來辨證的，遵傷寒方，謹守病機，顧護胎氣。

接下來講一個産後咳嗽兩年的案例。

這個女病人剖腹産一百天後不慎受寒，然後咽癢咳嗽，不能平卧，診斷為上呼吸道感染。用過很多很多的藥，消炎的、化痰的，症狀稍緩解一點，但一遇風寒就又來了，持續咳嗽了2年，她自己都沒信心治療了。

當時根據她症狀的特點，我用的是柴胡桂枝湯做底方，加了栀子豉湯、桔梗湯合在一起。桔梗湯是《傷寒論》治療咽痛的方子，用了以後咳嗽是有改善，但還是有痰，痰比較難咳出來，所以我在這個方基礎上加了升降散、桃仁、薏仁。我是非常喜歡桃仁，一是可通便，再一個活血化瘀，咳嗽跟痰有關系，咳嗽跟瘀血也有關系。

我記得有一次我的徒弟講，他原來見過一個老中醫很厲害，專看咳嗽，但這個老中醫有一個特點，所有的方裡面都要加當歸，《本草經》說“當歸治久咳”，咳嗽咳久了加當歸。痰是什麼化的？氣血化的，津血化的。痰濕形成，氣血津液運化受到阻礙，加上當歸有活血的作用，也可以養血。治療期間，病人來了月經，就調整處方，用桂枝新加湯做底方。這個病人除了咳嗽，還有點小便刺痛，就用了桂枝湯加了一點車前草，清利膀胱濕熱。後來咳嗽大大減輕，而且是以晚上咳為主了，這個時候又慢慢加上運脾的藥，加了幹姜、麥冬，陰陽雙補。

這個病人前後吃了21劑藥，咳嗽基本消除，最關鍵的是她的咽喉充血全部消除。連增生的淋巴濾泡都消失了，原來淋巴濾泡是一串串的，像葡萄樣的。

我們在這裡隻講了六經辨證的方面，其實咳嗽遠遠不止這些方法，隻是舉一些案例，所以我們把仲景方學好以後，大病找傷寒，怪病找傷寒，搞不定的病你都可以從《傷寒論》裡找答案。

摘自：方藥量效關系名醫彙講/仝小林主編.—北京：人民衛生出版社，2014

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