2021年6月，國家八部門聯合印發《關于開展國家組織高值醫用耗材集中帶量采購和使用的指導意見》。2021年9月，人工關節國家組織集中帶量采購中選結果發布。2022年3月31日，國家醫保局和國家衛生健康委聯合發布《關于國家組織高值醫用耗材（人工關節）集中帶量采購和使用配套措施的意見》。

目前，各地正在陸續推動人工關節集采結果的落地。最新發布的《配套措施意見》透露出哪些改革趨勢，對醫療機構會帶來哪些影響，還應聯動做好哪些改革？本期月度話題，我們邀請業内專家進行解讀。

01

這些問題，答案更清晰了

北京大學醫學部 陶立波

人工關節的帶量集采是利國惠民的醫改政策，也是一項複雜專業的醫療管理工作，需要進行全面的政策考慮和制度安排。《配套措施意見》對中選産品方案的界定、使用、供應、支付以及醫療激勵等方面都做了明晰的規範，将促進人工關節集采結果的順利落地。高值醫用耗材集采工作中一些各方關心的問題，答案正在逐漸清晰起來。

問題一：

人工關節伴随服務如何使用和收費

伴随服務，看似并不引人注目，但事實上是醫用器械耗材帶量集采工作的主要障礙之一。我國的帶量集采是2018年從化學藥品領域開始的，數年後方進展到醫用器械耗材領域。之所以對于器械耗材的集采比較謹慎，其原因之一就是器械耗材與藥品不同，通常嵌入在醫療技術服務之中，與醫護人員的操作密切相關，往往需要器械廠商提供高質量的技術支持服務。也就是說，醫療器械耗材的使用是一整套解決方案，而并非僅僅是産品本身。這就給針對器械耗材的帶量集采顯著增加了難度。

本次人工關節集采讓廠商同時申報是否提供伴随服務以及服務的價格。這是一項重要的措施，因為如果對人工關節伴随服務内容和價格缺乏界定，在集采結果落地過程中就可能出現過多的伴随服務項目和過高的收費，從而抵消了集采降價惠民的效果。

《配套措施意見》明确，中選産品按“含伴随服務費”和“不含伴随服務費”的中選價格在各省級醫藥集中采購平台挂網，配送、手術專用工具等相關費用包含在中選價格内；醫療機構根據實際情況選擇是否需要企業提供伴随服務，并按相應的價格支付；醫療機構和第三方機構不得在進院、庫存等環節向中選企業收取附加費用。這樣清晰的規定，堵住了潛在的收費漏洞，确保集采降價效果的實現。

問題二：

醫療機構的結餘留用和醫療服務價格調整怎樣落地

帶量集采是醫保組織的“團購”，通過以量換價來獲得優惠的價格。但在集采工作開展和落實的過程中，醫療機構和醫護人員也是利益相關者，也要付出大量的努力。因此，要在制度設計中，兼容對醫療服務供給方的激勵機制。不難發現，此次發布的《配套措施意見》強調了這方面的規定。

目前，DRG/DIP等支付方式改革正在各級醫療機構中逐步推行。我們知道，DRG/DIP的支付标準是基于曆史醫療費用水平而制定的，如果醫療機構積極使用了顯著降價的集采産品，而醫保本年的支付标準依然如前，則意味着醫療機構獲得了（至少是部分獲得了）集采帶來的差價收益。這是鼓勵醫療機構積極參與集采、積極使用集采産品的重要制度安排。

同時，現在人工關節手術中也有諸多新科技的應用，如果不能靈活調整醫療服務價格，也會對新技術的使用産生阻礙，影響了患者的診療。《配套措施意見》對此專門做出規定，允許各地因地制宜調整相關醫療服務項目價格，尤其是應用“手術機器人”等智能化項目，可以上浮一定比例進行加收，以促進醫療收費項目更加合理和務實。

問題三：

如何保障中選廠商的穩定供應和醫療機構的合理使用

醫藥産品帶量集采的經濟學核心理念就是“以量換價”，即彙集醫療機構的需求，以換得供應廠商的優惠價格。但集采招投标工作并非事情的全部，而是更多工作的開端。集采結果産生、供應合同簽署後，廠商是否能保質保量地穩定供應，集采産品到達醫療機構後能否得到合理使用，更是需要重點關注的問題。

在既往的集采工作中，中标廠商在供應過程中，可能由于種種原因，出現難以足量供應的情況，給臨床醫療帶來困難，也給集采政策帶來很不好的影響。為此，《配套措施意見》強調了中選産品的穩定供應問題，使用了“壓實”中選企業和配送企業供應配送責任、“嚴格落實”由中選企業自主選擇中選産品配送企業開展配送等表述，體現了對穩定供應的重視。

集采産品在醫療機構中的合理使用，也是社會各界的關注要點。在既往集采中，曾出現過集采産品被“邊緣化”而棄之不用，或“被完成任務式”不合理使用等現象。這既違背了集采政策的初心，也大幅減弱了集采政策的效果。為此，《配套措施意見》強調了“應從臨床合理使用出發，優先采購質優價宜的中選産品”“将集采耗材臨床使用有關情況作為重點，納入醫療服務管理體系加強監管”等内容。

02

觸發醫療服務價格深度改革

上海市衛生和健康發展研究中心 王海銀

醫療服務價格改革是高值醫用耗材集采落地的關鍵，是廣大醫務人員、患者關注的熱點，也是醫保優化醫療服務行為的重要杠杆。在高值醫用耗材集采常态可持續發展的趨勢下，應系統聯動地做好醫療服務價格改革工作，促進我國醫保價格及支付的科學有序發展。

優化醫療服務價格目錄及準入

助力“技耗分離”

人工關節是國家組織開展的第二類集中帶量采購高值醫用耗材，集采結果目前正在各地陸續落地。本輪集采後，人工髋關節平均價格從3.5萬元下降至約7000元，人工膝關節平均價格從3.2萬元下降至約5000元。人工關節費用的大幅下降，為其在醫用耗材目錄準入、定價及支付提供了依據，将促進“技耗分離”政策的實施。

從醫用耗材定價來看，各省市在集采結果落地過程中，可以将人工關節納入除外或可單獨收費耗材目錄，以形成技術勞務與可單獨收費醫用耗材的分類管理；從技術勞務定價來看，應優化現有人工關節置換手術項目及内涵。如2001版醫療服務項目規範中，基于導航區分為兩個項目，今後可以不再區分，而是針對不同的創新要素設立相應調整系數。這将促進骨科機器人等新技術的快速準入及收費，降低醫療服務收費目錄的複雜性，更加符合臨床實際及産出導向。

靈敏觸發醫療收費價格調整

充分體現技術勞務價值

從全國十多個省份發布的醫療服務價格動态調整機制文件來看，部分省市将次均費用或次均衛生材料費用下降納入啟動條件，多數地區提出應對藥品和醫用耗材集中帶量采購等重大改革任務的專項調整制度。這意味着本次人工關節集采後，配套的醫療服務價格調整将在多個地區實施。但同時這也提出了新的挑戰，即如何科學合理形成人工關節置換手術的定價。

從近幾年我國實踐來看，技術勞務價值的關鍵要素包括基本人力及耗時、技術難度和風險水平。各地将在此基礎上測算形成的标化技術勞務價值作為目标價格，再結合價格可調整總量、基金可承受能力、公立醫院收入結構及患者負擔變化等關鍵維度，形成合理适宜的價格策略。建議各地在價格調整中充分考慮以上價值要素，體現技術勞務價值，優化醫療服務價格結構。

加強區域間相關手術收費銜接

促進形成合理比價體系

随着我國醫保異地結算的全面實施，患者對同病種的地區收費差異越發關注。本次人工關節集采後，各地手術費定價的合理銜接十分重要，應盡量避免出現費用倒挂、收費與地區經濟發展水平不匹配等問題。

建議各地在調整相關手術類價格項目時，充分考慮區域經濟及患者負擔，形成區域間合理的醫療服務價格比價體系。區域間應加強醫療服務價格信息共享及管理聯動，特别是在長三角、珠三角及京津冀等國家級城市群，探索構建合理的價格分區及地理調整系數，注重價格協同治理，提升系統協同治理能力是非常重要的。

關注病種間及其他相關項目的價格關系

注意價格改革的聯動系統性

本輪集采直接相關的手術是人工關節置換手術，而該手術僅是肌肉骨骼系統手術中的一類，直接相關的DRG/ DIP涉及股骨骨折、關節炎等多種骨科病種。因此，在價格調整時還應考慮同類病種或項目間的比價關系。

如，提高人工關節置換手術收費價格的同時，應同步考慮脊柱骨關節手術、四肢骨腫瘤和病損切除手術、四肢骨折手術等手術價格的相應調整，以及相應DRG/DIP的調整。應在國家層面逐步統一項目間的比價關系，如借鑒DRG/DIP形成相應項目點數體系。這将有利于轉變現有的價格調整模式，從調整單個項目轉變為調整項目的點值，促進價格改革的整體性和聯動性。

加強醫療服務行為監測

遏制非預期費用增長

本次人工關節集采是基于系統的采購策略，一定程度上克服了“按下葫蘆起了瓢”的問題，如上次冠脈支架集采後，部分地區的球囊替代應用大幅上升，降低了冠脈支架集采降低患者負擔的效果。但由于我國醫用耗材的不合理激勵機制仍然廣泛存在，這将在一定程度上遇到臨床應用的阻力，同時可能形成新的替代激勵行為，帶來非預期費用的增長，降低患者的獲得感。

建議各地在人工關節集采結果落地過程中，既要加強對臨床醫療行為的合理引導，也要關注廣大醫務人員群體的呼聲，最終減少不合理的醫療服務行為。

03

回應多方合理利益訴求

廣東省人民醫院醫保處 陳維雄

高值醫用耗材國家組織集中帶量采購，在對醫療機構的收入結構、醫療服務行為和精細化管理帶來深刻影響的同時，也正在重塑醫療、患者、企業三方利益平衡。在DIP支付方式改革背景下，我們以廣東省某公立醫院為例進行分析。

從患者角度看，人工關節集采落地前，人工關節置換的平均住院費用為7.1萬元，參保人平均自付約2.4萬元，其中材料費約5萬元，材料費占比70%。涉及相關病種組合醫保支付平均為8.4萬元。人工關節集采落地後，材料費将分别減少2.8萬元（人工髋關節）和2.7萬元（人工膝關節），患者自付費用将分别減少近2萬元。患者平均總住院自付費用将下降到5000~6000元，費用負擔大幅下降。

同時，對屬于醫保基金支付範圍的非中選人工關節，《配套措施意見》規定，參保患者使用價格超出醫保支付标準的産品，超出支付标準的部分由患者自付。這既是對患者選擇權的尊重，也是對臨床實際的尊重，滿足了臨床病情多樣化的需要。

從醫務人員角度看，通過集采擠出價格空間，提高體現醫務人員勞動價值的手術費用，鼓勵新技術應用，都在耗材集采政策目标之内。醫療服務價格改革的路徑是“騰籠換鳥”，其關鍵是從藥品和醫用耗材中尋找價格改革的空間。此次人工關節集采，拟中選髋關節平均價格從3.5萬元下降至7000元左右，膝關節平均價格從3.2萬元下降至5000元左右，平均降價82%。采購量共54萬套，占全國醫療機構總需求量的90%。面對如此巨大的價格空間，《配套措施意見》明确提出了“按照醫療服務價格動态調整機制，2022年經評估符合條件觸發調價的地區，調價總量可向人工關節置換相關手術項目傾斜。”同時還對“手術機器人”等智能化系統輔助手術操作的價格調整作出了指導。

從醫院角度看，由于DIP支付分值是基于曆史客觀數據測算。按照支付方式改革的制度設計要求，開展DRG/DIP支付方式改革的地區首年不調整相應DRG/DIP組的權重分值。在DIP醫保支付政策下，集采後節省的費用可由醫療機構結餘留用。此次發布的《配套措施意見》再次強調，人工關節集采“參照國家組織藥品集中采購醫保資金結餘留用有關做法，指導統籌地區完善醫保資金結餘留用規則”。結合這些信息可以看出，高值醫用耗材集采政策正在“調動醫療機構和醫務人員積極性”方面發力，鼓勵合理、規範、優先使用中選産品。

從企業角度看，“醫保基金預付”機制的建立，既可以保障醫療機構的正常運轉，也可以保障企業能及時收回貨款。《配套措施意見》要求“在醫保基金總額預算管理基礎上，建立預付機制”，同時要求醫療機構對企業貨款“結清時間不超過使用耗材的次月底”。可以看出，這些舉措針對的是醫院—企業—醫保“三角債”問題，有利于減少醫療機構和耗材生産企業的資金壓力，從而促進醫療資源更好地流動，發揮健康保障的效力。

綜上所述，無論是從制度安排還是政策導向來看，《配套措施意見》一方面有利于大幅降低耗材費用，減輕參保人的醫療費用負擔，另一方面有利于促使醫療機構收入結構調整，更好地體現醫務人員的勞動價值。醫療機構須在落實人工關節集采工作過程中，系統做好精細化管理，對中選産品使用情況及時監督，确保政策“最後一公裡”平穩落地。

編輯：于夢非 姜天一

審核：闫龑 徐秉楠

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