神經内科作為急症的大戶之一，相信大家可能體驗過來自各科的奪命連環call。突發偏側肢體乏力、言語含糊、面癱等體征似乎都可以直接指向卒中了，腦子裡的診治思路也是一清二楚。相反的，一些相對少見的、複雜的症狀或體征卻令人倍感棘手。瞳孔是臨床查體的重要部位，其大小變化可能提示了潛在的危及生命的疾病。作為瞳孔變化的“涉事單位”，神經系統在責難逃，而神經内科也因此常成為“問責”的對象。那麼問題來了，瞳孔變化真的是急症嗎？是否存在“假性”瞳孔變化的情況？急會診時應該如何識别呢？

作者：Tsai

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瞳孔是怎麼變化的？

瞳孔大小取決于虹膜兩組作用相反肌群（瞳孔開大肌和瞳孔括約肌）的作用平衡結果，與環境光線強弱産生的反射性調節有關。此外，年齡、情緒狀态（腎上腺素能緊張度）、覺醒狀态和眼壓等均有可能影響瞳孔大小。

圖1 瞳孔對光反射通路

（1）瞳孔收縮是由沿第Ⅲ對腦神經走行的副交感（膽堿能）神經纖維介導，可由光信号或近視刺激引起。

• 光信号→視網膜神經節細胞→視神經→視交叉（鼻側纖維交叉處）→視束→背側中腦頂蓋前核内（接收雙側眼傳入信号）→雙側E-W核→副交感神經纖維→沿第Ⅲ對腦神經進入同側眼眶内睫狀神經節→瞳孔括約肌和睫狀肌→調節晶狀體。

• 近反射通路由較高級的大腦皮質中樞下行直接進入E-W核，繞過中腦背側的頂蓋前核。

（2）瞳孔擴大由起源于下丘腦的三級神經元交感神經（腎上腺素能）通路介導。

• 神經元→下丘腦→頸髓（C8-T2節段，也稱為Budge睫脊中樞）→交感幹→臂叢（走行于肺尖上緣）→頸上神經節（位于下颌角和頸總動脈分叉附近）→頸内動脈被膜内繼續上行，穿過海綿窦→與第Ⅴ腦神經（三叉神經）眼支（V1）彙合→支配瞳孔開大肌和Müller肌（負責一小部分的上睑擡高和下睑退縮運動）。

如何評估瞳孔？

行走江湖那麼年，大家檢查瞳孔的技術想必是十分高超了，但其實這其中還有一些小細節可能會被忽視。為保證後續自己不掉進坑裡，正确的瞳孔檢查方式可謂是基礎工程了。

1、檢查環境：嚴格來講，瞳孔檢查最好在昏暗光線下進行，關燈那必然是更好的（當然急會診條件可能并不允許）。

2、檢測工具：其實評估瞳孔僅需明亮的光束，瞳孔筆作為量身定做的必然是好的，帶光束的檢眼鏡也未嘗不可。此外，還需測量瞳孔大小，部分瞳孔筆自帶刻度，還有專門的測量尺。

3、檢測方式：檢查時患者應放松并注視遠處的物體，避免直接對着燈光（可能因瞳孔近反射引起瞳孔縮小）。同時需要雙側檢測。

4、觀察指标：記錄明亮和暗環境下每側瞳孔的大小、形狀和位置。正常人雙側瞳孔大小（差異小于0.4mm）、形狀和位置均為對稱。

5、反射：

a) 對光反射：光線照入眼時（觀察雙眼的瞳孔收縮）及随後光線下移離開眼時觀察瞳孔的反應。應記錄直接和間接對光反射的幅度、速度和對稱性。

b) 近反射：當對光反射異常時應檢查近反射。可用可調視标如閱讀近視力測量卡來評估。對于無法雙眼集合或失明的患者，可讓患者将其拇指放在閱讀距離，并囑患者注視其拇指，這樣可引出近反射。正常情況下，近距離視标引起的瞳孔收縮程度低于直接光刺激引起的收縮程度。

大瞳孔與小瞳孔

在暗環境和明亮環境下仔細評估瞳孔反應，确定異常瞳孔是大瞳孔還是小瞳孔。當出現異常的大瞳孔與小瞳孔時，需要考慮不同的疾病（表1）。

表1 瞳孔不等大的鑒别診斷

你需要關注的“真性”瞳孔異常

上文講到了多種瞳孔大小異常的可能因素，部分疾病需要及時鑒别并處理。特異性的病史和查體有助于發現病因（圖2）。值得注意的是，在會診過程中臨床醫生需要額外關注一些細節，以幫助我們及時發現相關的急危重症。

除了顯而易見的眼外傷外，Horner綜合征及動眼神經麻痹可能提示某些腦血管病，因此需要緊急處理。

➤Horner綜合征

Horner綜合征可由下丘腦發出的交感神經（腎上腺素能）三級神經元通路上任一部位損傷所緻，典型臨床表現為瞳孔縮小、上睑下垂和無汗症。暗環境中瞳孔大小不等的程度比明亮環境中更顯著，伴15-20秒的瞳孔放大延遲。根據損傷位置不同，可追蹤不同的病因（表2），其中黑色加粗疾病需要重點關注。

表2 成人Horner綜合征的病因鑒别

Horner的診斷檢查可通過局部給予1-2滴4%-10%的可卡因或阿可樂定滴眼液來鑒别生理性瞳孔大小不等。正常瞳孔的放大程度大于Horner瞳孔，因此加劇了瞳孔大小不等，而生理性瞳孔大小不等中不存在這種反應。

➤動眼神經麻痹

沿動眼神經走行途徑（從中腦動眼神經核到眶内眼外肌之間）的任何部位發生病變都可能出現動眼神經麻痹，包括完全性周圍性麻痹（上睑下垂、眼球内收、向上和向下活動麻痹）、完全性中樞性（瞳孔括約肌功能障礙、瞳孔散大且反射消失）、部分性中樞性功能障礙（瞳孔大小不等、對光反射遲鈍，但反射保留）。按損傷情況可将其分為孤立性或非孤立性病變（表3）。其中，孤立性急性動眼神經麻痹最可怕的病因是顱内動脈瘤，因為其伴随着可能緻命的蛛網膜下腔出血風險，應行頭部CT掃描排查，必要時繼續其他檢查排除診斷。

表3 動眼神經麻痹的病因鑒别

注：ICA：頸内動脈；Pcom A：後交通動脈；PCA：大腦後動脈。

避雷“假性”瞳孔不等大

在了解完真正需要緊急處理的“真性”瞳孔不等大的情況後，這一段我們來談談在臨床診療過程中容易踩到的“坑”。換言之，就是患者有瞳孔不等大的情況，但是可能與疾病本身無關，或是不需要緊急處理的“假性”急會診情況。

➤生理性不等大

在任意特定時間，約20%的正常人群可見生理性或單純性瞳孔大小不等。而當患者為急性起病入院時也往往容易忽視這一點。其鑒别方式主要包括如下兩點：看老照片 光照檢查！

查看患者的身份證或駕駛證（或其他可獲得的老照片）觀察患者以前的瞳孔情況，是否為先天性。通過對光檢查可發現其不等程度在明亮和黑暗環境中基本相當，或暗環境中程度略甚；兩側瞳孔大小不等程度一般少于0.4mm，無瞳孔放大延遲，且瞳孔大小不等的情況可能随環境光照亮度改變，還可出現雙眼交替變化。

➤結構缺陷

虹膜結構缺陷可導緻瞳孔大小不等和瞳孔形狀異常，病因可分為先天性和獲得性。在臨床實踐過程中，患者的既往眼部疾病及手術史對于尋找獲得性病因十分關鍵，同時也需注意查找是否合并原發性疾病。

• 先天性缺陷，如無虹膜、虹膜缺損、瞳孔先天性異位、瞳孔殘膜、多瞳症、先天性虹膜異色、Rieger綜合征和其他眼前節發育異常，均可導緻瞳孔大小不等，通常在兒童期出現。

• 獲得性：眼内炎症（虹膜炎/虹膜睫狀體炎）、眼前節缺血、創傷、手術損傷或創傷性損傷相關的虹膜括約肌萎縮、眼内腫瘤所緻機械性變形，以及閉角型青光眼。此類疾病往往伴有原發病的表現，或通過裂隙燈等檢查鑒别。

➤藥物相關

臨床診治過程中往往會用到多種藥物，眼部藥物一般不容易被忽視，而可能造成瞳孔變化的其他系統藥物卻常常被忽視（表4）。藥物造成的瞳孔變化主要是瞳孔散大（藥物刺激支配瞳孔開大肌的交感神經或抑制支配瞳孔括約肌的副交感神經來引起）。抗膽堿能藥物導緻的瞳孔的放大程度通常較大（≥8mm），且遇光時不收縮；拟交感神經藥物極少使瞳孔擴大1mm或2mm以上。藥理性瞳孔散大不伴疼痛、上睑下垂和複視。

表4 引起瞳孔散大的藥物歸納

➤特殊體征——強直性瞳孔（Adie瞳孔）

與睫狀神經節或睫狀短神經受損後神經再支配異常有關。急性期可能僅表現為單側瞳孔散大伴對光反應差，數日或數周内出現其他表現：

• 如光-近反射分離（瞳孔對光收縮差，但調節反射較好）；

• 強直性反應（從亮環境進入暗環境時或注視近物後，最初較大的Adie瞳孔變得小于對側正常瞳孔，并且持續強直性收縮，再擴大十分緩慢）；

• 去神經支配增敏性（雙眼各滴2滴0.1%毛果芸香堿，30分鐘内最初較大的Adie瞳孔變得比對側正常瞳孔小，正常瞳孔的大小通常不變）。

當出現Adie瞳孔時需要考慮多種疾病，包括感染性、炎性等（表5），結合其他症狀體征可進行綜合評估。大多數患者不需要任何治療，合并基礎全身性病因的患者應處理原發病。預後一般良好，大多數患者僅需要安慰處理。

表5 Adie瞳孔的病因鑒别

總結

眼睛是心靈的窗戶，瞳孔對于窗戶的透光情況更是關鍵，也是反應窗戶功能的重要工具。在實際情況中，瞳孔大小的影響因素較多，仔細正确的查體與及時診斷篩查對于危重症，如動脈瘤、卒中等的診治十分關鍵（圖2）。此外，識别“假性”瞳孔不等大更是避免了過度醫療，也給會診生活提供了一針“穩定劑”！

圖2 瞳孔不等大的識别

注：*較小側瞳孔在暗光下最初5s内較健側瞳孔散大明顯遲緩，即Horner瞳孔。

參考文獻：

1、McDougal D H, Gamlin P D. Autonomic control of the eye. Comprehensive Physiology, 2015, 5（1）: 439.

2、Biousse V, Newman NJ. Neuro-Ophthalmology Illustrated, 3rd ed, Thieme, New York 2019.

3、Sachin K, Valérie B, Nancy J N. Approach to the patient with anisocoria. Uptodate. 2021, 7.

4、Gross J R, McClelland C M, Lee M S. An approach to anisocoria. Current opinion in ophthalmology, 2016, 27(6): 486-492.

5、Payne W N, Barrett M J. Anisocoria. StatPearls, 2020.

6、Nguyen M T B, Farahvash A, Zhang A, et al. Apraclonidine for the pharmacologic confirmation of acute Horner syndrome. Journal of the Neurological Sciences, 2020, 419: 117190.

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