腹水（ascites）是指腹腔内液體的病理性積聚，是一種體征而非疾病。當積液量少時，患者可無症狀，随着積液量的增加，可表現為腹脹和腹部不适、惡心、嘔吐、早飽、燒心和呼吸困難。

在臨床上，經常會遇到腹水患者，多由肝硬化導緻。但其實除了肝硬化，腹水病因多樣且複雜，涉及多系統和多種疾病。本文将介紹腹水的常見病因，以及腹水病因的診斷思路。

腹水的常見病因

1. 肝髒及門脈系統疾病

1.1 肝硬化性腹水

慢性肝病如病毒性肝炎、酒精性肝病、非酒精性脂肪性肝病、自身免疫性肝病等，均可進展為肝硬化，而腹水是肝硬化最常見的并發症之一。

目前認為，肝硬化腹水形成的原因有：門靜脈高壓、腎素-血管緊張素-醛固酮系統（RAAS）活性增強、其他血管活性物質分泌增多或活性增強、低白蛋白血症、淋巴回流受阻（表1）。

表1 肝硬化腹水的發生機制

1.2 非肝硬化性腹水

除了肝硬化，其他病因也可導緻門脈高壓，進一步引發腹水。常見病因為：

➤ 窦前性所緻的門脈高壓：最常見的是門靜脈系統血栓形成，其他原因包括血吸蟲病、先天性肝纖維化和特發性門脈高壓症等。

➤ 窦後性所緻的門脈高壓：常見的原因為布加綜合征。

2. 惡性腫瘤

各種惡性腫瘤引起的惡性腹水（MA）是第二大常見的腹水原因。MA常見于卵巢癌、結腸癌、直腸癌、胰腺癌、子宮癌、胃癌和原發性腹膜癌，以及淋巴瘤、肺癌和乳腺癌等腹部外腫瘤。同時，高達20%的MA病例原發腫瘤不明确。

胃癌和卵巢癌患者在首次診斷時更有可能出現MA，而乳腺癌患者往往在首次診斷和治療後數月甚至數年才出現MA。

MA的發生機制複雜，可能是血管通透性改變和淋巴引流障礙同時作用的結果。原發腫瘤表達的血管内皮生長因子（Vascular endothelial growth factor，VEGF）可促進腫瘤新生血管形成和毛細血管通透性增加，進而促進腹水積聚。此外，MA與腹膜壁層新生血管的增加有關。腹腔内的腫瘤細胞也直接阻斷淋巴通道，導緻腹腔内液體聚集。

3. 心血管系統疾病

如充血性心衰、心包炎、肝靜脈以上的下腔靜脈梗阻等心血管系統疾病，可導緻靜脈回流受阻，使腔靜脈及其屬支壓力升高，肝髒淤血，門靜脈回流受阻，從而促使腹水的産生。

4. 腎髒疾病

如腎小球腎炎、腎小管病變、晚期腎衰等腎髒疾病，尿蛋白增加，血清蛋白丢失嚴重，導緻水腫，腹水是全身性水腫的一部分。

5. 膽管和胰腺炎症或損傷

由于膽管和胰腺的炎症和/或被破壞而發生的腹水，多見于外傷、急慢性胰腺炎，也可見于胰腺假性囊腫破裂。

6. 感染

可引起腹水的感染因素包括：細菌性、結核性、真菌性和寄生蟲性。其中，90%的結核性腹膜炎可發生腹水，而非結核性感染性腹水多見于自發性細菌性腹膜炎。其他病原體包括寄生蟲，如絲蟲病和蛔蟲病，絲蟲病可緻乳糜樣腹水；衣原體通過性傳播感染，導緻盆腔感染和腹水的形成。

7. 結締組織病

結締組織病是腹水不可忽視的原因，其中系統性紅斑狼瘡是最常見的病因。

8. 其他病因

緻腹水的其他病因包括：

➤ 低白蛋白血症：白蛋白丢失性腸病、營養不良；

➤ 乳糜樣腹水：原發性乳糜樣腹水較罕見，常見于淋巴管發育不良。繼發性乳糜樣腹水的原因多樣，包括肝硬化、惡性腫瘤、肺結核、絲蟲病等。創傷性乳糜樣腹水通常是醫源性的，由腹腔淋巴管或腹膜後淋巴結清掃手術所緻。

➤ 其他一些腹膜疾病：Whipple病、家族性地中海熱、子宮内膜異位症、腹膜澱粉樣變等。

通過SAAG對腹水進行分類

檢測血清-腹水白蛋白梯度（serum-ascites albumin gradient, SAAG）有助于判斷腹水的病因，對于既往無肝病史，初次就診的腹水患者的病因診斷有所幫助。SAAG即血清白蛋白與同日内測得的腹水白蛋白間的差值[SAAG = 血清白蛋白(g/L)﹣腹水白蛋白(g/L)]（“同日檢測”是關鍵！）。SAAG≥11 g/L有97%的概率為門靜脈高壓性腹水。SAAG＜11 g/L的腹水多為非門靜脈高壓性。

鑒别思路如下圖：

圖1 通過SAAG診斷腹水病因的流程圖

參考文獻：

[1] Caitlin, Hodge, Brian, et al. Palliation of malignant ascites.[J]. Journal of Surgical Oncology, 2019. DOI: 10.1002/jso.25453

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