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又一例被誤診的鍊球菌感染！

作者丨嚴虎

來源丨兒科嚴醫生

發熱伴随皮疹是兒童常見的異常表現。這些異常很容易引起家長注意。

因為發熱作為一個症狀，家長不難感知。而皮疹作為一個體表體征，也不易被忽視。

可以引起發熱伴随皮疹的疾病不少，大多是感染性疾病，少數是免疫系統異常。

其中有些是不需要特殊幹預的自限性疾病，比如幼兒急疹、傳染性紅斑（人類細小病毒B19感染）、傳染性單核細胞增多症（EB病毒感染）。

有些是具有傳染性的感染，比如手足口病、水痘、猩紅熱。

個别是比較棘手的川崎病、幼年性類風濕性關節炎或者非常嚴重的細菌感染，比如金黃色葡萄球菌或腦膜炎雙球菌感染。

而有些難以确定原因。

皮疹的形态、皮疹最初出現的部位以及分布的特點、皮疹出現和發熱之間的關系都可能給診斷提供線索。

要知道，鑒别發熱伴随皮疹的疾病，需要長時間的臨床積累。這種需要不斷重複、強化的臨床一線工作帶來的積累，無法靠看教科書上的圖譜替代。

一個成熟的兒科醫生的腦子裡一定儲存了形形色色的不同疾病的皮疹影像，随時可以搜索調用。

一個特殊疾病對應的皮疹特點可能讓你終身難忘。一旦下次遇見，短時間内就可以識别鎖定。

記得十多年前，在讀研究生時值夜班（有執業醫師執照的學生也要值班，上學前我有将近8年的臨床工作經曆），病房住進來一個足月小樣兒，滿身皮疹。

我就對上級醫生說，這個孩子像是先天性梅毒。

上級醫生開始還有點懷疑（因為她此前沒見過先天性梅毒），第二天的血檢結果證實了我的判斷。從此她對我刮目相看。

今天的主題和梅毒無關，講的是一個相對常見的兒童疾病。

為什麼選擇說這個疾病，因為這位媽媽帶孩子的就醫過程充滿遺憾、讓人揪心。

好在媽媽同意我寫下這段經曆，供大家學習，引以為戒。

▼▼▼

一個2歲4個月的女孩因為"發熱伴皮疹以及咽痛"去一所口碑還不錯的綜合性醫院就診（我常常會推薦病情複雜的孩子去這家醫院）。

被醫生診斷為病毒性皮疹。因為瘙癢，醫生開了抗過敏藥物。

但我一看媽媽提供的照片上的皮疹形态，認為應該首先考慮鍊球菌感染導緻的猩紅熱樣皮疹（彌漫性、充血性紅疹，有磨砂感，通常伴瘙癢）。

圖片來自網絡

對于鍊球菌感染，兒科醫生一定要非常敏感。應該在第一時間識别并幹預。因為盡早幹預（抗生素治療）會縮短病程、減少傳染，并可能減少并發症的發生。

可孩子在這樣一所很好的綜合性醫院被誤診了。也許是她年齡偏小（2歲多的兒童發生鍊球菌感染的可能性相對較小），沒有引起醫生的足夠重視。但我認為不應該，因為孩子的症狀非常典型。

于是我建議家長帶孩子去另一家還可以的兒童醫院的感染科就診。

就醫後的咽拭子快速鍊球菌測試結果顯示“弱陽性”（因為距離發病時間較長，“弱陽性”也非常有價值），結合病史和體征，可以診斷鍊球菌感染引發的猩紅熱。

隻不過這家醫院的治療方案又不是特别妥當。

另外，氨溴特羅是不需要的。如果孩子皮疹瘙癢，可以選擇口服西替利嗪（6個月以上兒童）或者氯雷他定（2歲以上兒童），而不是口服酮替芬（不良反應多，尤其是鎮靜作用過強）。

因為猩紅熱是傳染性疾病（可通過呼吸道飛沫傳播），所以當家庭成員（二寶）被診斷猩紅熱後，我順便提醒媽媽注意家中的老大有無發熱、咽痛等症狀。

這時媽媽的留言觸目驚心：

老大的體溫倒是逐漸恢複正常，但皮疹消退後出現脫屑，同時手腳脫皮。這可是典型的猩紅熱表現啊。

小知識

上呼吸道鍊球菌感染後，發熱以及咽痛等症狀往往自限。

即使不給予抗生素治療，發熱和全身症狀通常會在3~4日内緩解。 但早期抗生素治療可以縮短病程。

研究顯示，發病2日内被給予青黴素治療的患者的臨床症狀改善時間最多可縮短48小時。

另外，鍊球菌感染後的免疫反應可能會導緻心髒瓣膜以及腎髒等器官的損傷。

早期抗生素治療，可能會減少并發症的發生。

所以根據這兩個孩子先後患病以及症狀特點，推測應該是老大先感染了鍊球菌，因為護士誤導和家長疏忽，沒有接受抗生素治療，一直具有傳染性。鍊球菌通過老大傳染給老二。老二也許因為年齡小，雖然症狀典型，但沒有引起面診醫生的足夠重視，因此沒有被及時給予抗生素。

小知識

鍊球菌從感染者傳播到其密切接觸者的發生率約為35%。

抗生素治療可預防鍊球菌傳播。

研究顯示：青黴素治療24小時後，約80%患兒的咽拭子培養結果為陰性；在第1日17:00前給予患者阿莫西林(50mg/kg)治療，第2日早上，91%的患者咽拭子鍊球菌快速試驗陰性，可上學。

回頭看這姐妹二人的就醫過程，真讓人揪心。

這讓我想起去年另一位家長類似的就醫過程：→《無奈與希望—一次艱難的就醫經曆》。

鍊球菌感染導緻的皮疹從外觀上不難識别，結合發熱、咽痛以及咽拭子檢測，診斷不難。而且這個疾病的治療也很簡單：通常口服抗生素即可（首選青黴素類）。

可為何那麼多醫生對于上呼吸道鍊球菌感染認識不足？為何很多醫院至今不開展咽拭子快速鍊球菌測試以及培養？

圖片來自網絡

兒科醫生對發熱伴随皮疹的疾病一定要有深刻的認識，尤其是這種可能會出現腎髒和心髒并發症的鍊球菌感染，盡量做到不誤診；家長也應格外小心，遇到孩子發熱過程中伴随皮疹，要盡早就醫。

參考資料：

1.Snellman LW, Stang HJ, Stang JM, Johnson DR, Kaplan EL. Duration of positive throat cultures for group A streptococci after initiation of antibiotic therapy. Pediatrics. 1993;91(6):1166.

2.Betriu C, Sanchez A, Gomez M, Cruceyra A, Picazo JJ. Antibiotic susceptibility of group A streptococci: a 6-year follow-up study. Antimicrob Agents Chemother. 1993;37(8):1717.

3.Del Mar CB , Glasziou PP, Spinks AB. Antibiotics for sore throat. Cochrane Database Syst Rev. 2000.

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