患者，張某，男30歲，急性胰腺炎，體重210斤，因疾病早期需要給予大量液體複蘇，每日需換三個留置針才能完成輸液，血管條件太差，向醫生說明情況，給予留置PICC導管。護士拿置管知情同意書到患者床邊去說明操作事項以及簽字時，患者不理解為什麼這項操作要由護士完成？護士能給他完成好嗎？這是有風險的操作，為什麼不是醫生來完成？一直不肯簽字，等到醫生來說明情況後，護士才簽字完成置管。

雖然這名患者不是第一個質疑我們護士的，但是一直這樣讓護士長很煩，規定以後護士評估血管條件後，如果需要置管，就向醫生說明，醫生去找患者簽字，簽好後，護士再去置管。可是沒過多久，醫生就有意見，認為這是護士在操作，為什麼要醫生去簽字。就這樣科裡護士推醫生，醫生推護士，一直沒能有一個徹底的解決方法。

小編也特意去查閱資料，上面寫的是醫務人員，沒有固定是醫生還是護士，兩者都是可以的。也特意去問了工作多年的護士，也沒有得到準确答案。

護士A：應該是醫生簽字，這份知情同意書是需要跟着醫生病例歸檔，屬于醫療文書，醫療文書就是醫生自己完成的；

護士B：護士簽字，一直以來就是護士簽字，護士直接完成的操作，應該由護士，直接找患者簽字；

護士C：醫護人員共同在的情況下簽字；

最後科室做出規定：有醫生先去向患者說明置管原因、置管人以及潛在風險後，護士在去向患者說明置管中的注意事項，最後簽字。這樣就很大情況下降低護患間不信任。為什麼會形成這種思維：

1. 患者對于醫生太過信任，隻要醫生說的就是對的；

2. 傳統觀念太深，認為護士就是打針，發藥等伺候人的活，很難做出專業的技術活；

3. 醫生未給予護士尊重，所以在相互的合作中缺乏信任。

1. 患者年齡，床号，科室，住院号

2. 操作名稱：經外周導入中心靜脈置管（PICC）術。

3. 操作目的：①減少頻繁穿刺外周靜脈的次數，減輕病人痛苦；②避免化療藥物外滲引起的并發症；③中心靜脈導管實施化療和幹細胞輸注安全規範有效，保護外周靜脈。

4. 實施過程中及實施後可能出現的危險，并發症和意外情況：①因個體差異，可能會出現穿刺及置管失敗，需要再次穿刺；②病人可能會發生導管異位、脫落、脫出、斷裂、堵塞、血管栓塞、個别病人不能耐受置入的導管而治療途中拔管等情況發生；③病人可能發生局部不适、皮疹、出血、血管損傷、感染甚至潰瘍；④病人可能因為術前緊張而發生心髒血管意外、異物刺激導緻心率失常、靜脈炎、血栓形成；⑤可能發生穿刺部位血腫，皮下氣腫；⑥液體滲出，局部組織發生壞死；⑦其他難以預料的意外情況。

5. 同意操作簽字，無法簽字，就授權簽字，醫生簽字。

1.協助患者平卧，術肢外展與軀體呈90°，下墊防水墊巾，選擇靜脈：放置止血帶，選擇靜脈（貴要靜脈→正中靜脈→頭靜脈）；

2.測量導管長度：從穿刺點至右胸鎖關節，再向下至第3肋間，自肘窩上方10cm處測量臂圍；

3.打開穿刺包，帶無菌手套，助手擡高術肢，操作者鋪無菌治療巾，放好止血帶；

4.消毒：75%酒精棉球消毒皮膚3遍，消毒範圍以穿刺點為中心，上下各大于10cm(直徑大于20cm),兩側至臂緣；75%酒精待幹後，碘伏消毒3遍(消毒要求：順時針一遍、逆時針一遍、順時針一遍)，脫去無菌手套，手消液消毒；

5.穿無菌衣，更換無菌手套，助手協助取生理鹽水沖洗無菌手套上的滑石粉，鋪治療巾、孔巾，覆蓋術肢，暴露穿刺點，助手協助将PICC導管包、2支20ml注射器、輸液接頭、透明敷料打開放入無菌區内；

6.用注射器分别抽取20ml生理鹽水備用，取一支沖洗PICC導管，檢查導管的完整性（将導絲向外拔2cm）生理鹽水完全浸泡導管，同時預沖減壓套筒、連接器、無針輸液接，紮止血帶，囑患者握拳，使靜脈充盈；

7.實施穿刺：穿刺下方墊放無菌紗布，移去穿刺針保護套，在穿刺過程隻需握住穿刺針針柄，以15-30°角進行靜脈穿刺，見回血後，降低角度再進針1-2mm，使穿刺針尖端完全進入靜脈，固定針芯，将插管鞘送入靜脈，左手食指按壓插管鞘前端止血，拇指固定插管鞘，囑病人松拳，助手協 助松止血帶，右手撤出穿刺針針芯，妥善放置；

8.送管：固定好插管鞘，将導管自插管鞘内緩慢、勻速送入，置入導管15CM時囑病人向穿刺側轉頭并将下颌貼肩以防止導管誤入頸靜脈，導管到達預定長度後囑病人頭恢複原位。

9.拔出插管鞘，送管置預定長度後,按壓導入鞘上端靜脈，穿刺點上方覆蓋無菌紗布，退出導入鞘使其遠離穿刺點部位；

10.撤出支撐導絲：将導管與導絲的金屬柄分離，左手輕壓穿刺點固定導管，右手撤出導絲，移去導絲時要緩慢勻速，妥善放置導絲（可以将導絲打圈放置）；

11.修剪導管長度：保留體外5厘米導管以便安裝連接器，以無菌剪刀剪斷導管（成90度角垂直剪斷），注意不要剪出斜面或毛碴；

12.安裝連接器：先将減壓套筒套到導管上，再将導管連接到連接器翼形部分的金屬柄上，注意一定要推進到底，導管不能起褶，将翼形部分的倒鈎和減壓套筒上的溝槽對齊，鎖定兩部分；

13.抽回血和沖管：抽取回血再次确認穿刺成功然後用20ml生理鹽水脈沖式沖管，導管末端連接無針輸液接頭（回血不可抽入注射器内）；

14.導管固定：移去孔巾，清潔穿刺點周圍皮膚，将體外導管放置呈“u”狀彎曲，穿刺點放置小紗布，用10*10cm無菌透明敷料覆蓋，以抗敏膠布交叉固定連接器和無針輸液接頭；

15.脫手套，用無菌紗布包裹固定輸液接頭并記錄時間，脫手術衣，整理用物，垃圾分類處理，交待置管後注意事項，書寫護理記錄及導管維護記錄，并保留導管條形編碼粘貼于知情同意書上；拍X光片，确認導管位置記錄檢查結果。

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