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個人工傷認定申請表詳細填寫

生活更新时间:2024-11-25 18:50:35

個人工傷認定申請表詳細填寫（工傷認定申請表）1

工傷認定申請表

申請人：申請時間：編号：

受傷傷害人信息欄	受傷害人姓名		姓别		男¨ 女¨	申請人與近期1寸免冠彩色照片
	身份證号碼	¨¨¨¨¨¨¨¨¨¨¨¨¨¨¨¨¨¨
	聯系地址
	聯系電話				郵編	¨¨¨¨¨¨
	職業、工種或工作崗位				事故時間
	事故地點				診斷時間
	受傷害部位主要診斷情況（職業病名稱）
用人單位信息欄	用人單位名稱						電子信箱
	用人單位聯系人			聯系電話			郵編	¨¨¨¨¨¨
	用人單位聯系地址
傷害經過簡述（可附頁）
	用人單位意見：經辦人簽字（公章）：年月日

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