巨大倒置T波是指體表心電圖有3個以上導聯出現深度＞1.0 mV的倒置T波，部分可達2.0 mV以上。倒置T波常出現在胸前導聯V2～V6導聯，也可以發生在肢體導聯上。而在aVR、V1、Ⅲ導聯上可能出現寬而直立的T波。

臨床心電圖中常見的巨大倒置 T 波到底有什麼臨床意義，我們如何去鑒别？今天我們一起揭開倒置 T 波之謎。

病例

患者，男性，62歲。因陣發性胸悶就診。超聲心動圖檢查結果：房室内徑正常，心尖部增厚，冠狀動脈造影檢查冠狀動脈無狹窄病變，左心室造影顯示心尖部心腔縮小，呈錐狀。心電圖顯示以V4導聯為中心R波振幅增高，T波深尖倒置。

圖1 心尖部肥厚型心肌病的巨大倒置T波

解 析

心尖肥厚型心肌病由日本學者Yamaguchi等于1976年提出，屬于肥厚型心肌病的較少見類型，以心尖部心肌不對稱性肥厚為特征，不引起左室流出道的狹窄，臨床症狀不典型。目前認為是常染色體顯性遺傳疾病，肌節收縮蛋白基因如心髒肌球蛋白重鍊及心髒肌鈣蛋白T基因突變是主要的緻病因素。兒茶酚胺代謝紊亂、原癌基因表達異常、鈣調節異常、高血壓、劇烈運動、長期酗酒、慢性缺氧等均可成為本病發病的誘因。

肥厚的心肌纖維排列紊亂，自内膜向外膜的動作電位時程明顯延長，可引起巨大T波倒置（圖1）。T波倒置常見于中胸及左胸導聯，以Ⅰ、aVL、V2～V5導聯明顯，V4導聯最顯著。T波深尖、基底窄，雙支略不對稱。T波倒置常伴相應導聯R波增高及ST段壓低。T波倒置一般短期内固定不變。倒置T波最深振幅和R波最高振幅與心尖部厚度、心尖部與左室後壁厚度的比值顯著相關，與ST段下移程度呈正相關，R波越高的導聯T波倒置越深、ST段壓低越明顯。因為局限于心尖部的肥厚心肌産生巨大向量投影在V3～V5導聯上，V4導聯主要反映心尖部心肌肥厚程度及心肌除極和複極的變化，因此R波振幅、ST段壓低及T波倒置程度表現為V4≥V5≥V3（V6）。

病例

患者，男性，54歲。因“突發持續性胸痛30 h”入院。臨床診斷：冠心病、急性前間壁心肌梗死。心電圖顯示：V1～V4導聯均見 Q波，胸前導聯T波倒置，以V2～V3導聯最顯著，T波最深達1.9mV。

圖2 急性心肌梗死患者的巨大倒置T波

解 析

巨大倒置T波可出現于急性心肌梗死的演變過程中（圖2），持續數日或更長時間後變淺或轉為低平、直立。缺血性巨大倒置T波常見于缺血、梗死區導聯，巨大倒置T波形态窄、頂端變銳、内角變小，雙支對稱“冠狀T”，中速演變，巨大倒置T波常伴随同導聯病理性Q波、ST段壓低、T波演變，QT間期正常，無R波增高。

病例

1. 患者，男性，65歲。臨床診斷：腦出血。心電圖顯示：V5導聯T波深倒置，開口寬闊，底部不平滑，倒置T波的起始部見房性P’波（箭頭所示），其後有不完全代償間歇。心電圖診斷：窦性心律、房性期前收縮未下傳、Niagara瀑布樣T波。

圖3 腦出血引起的倒置T波

2. 患者，男性，72歲。因“排尿不暢2年，停止排尿10 h”入院。臨床診斷：良性前列腺增生症、急性尿潴留。心電圖顯示：Ⅰ、aVL、Ⅱ、aVF、V2～V6導聯T波巨大倒置，雙支不對稱，底部鈍挫，QT間期長達0.72 s，無病理性Q波及明顯的ST段偏移。心電圖診斷：窦性心律、Niagara瀑布樣T波。尿潴留解除後心電圖恢複正常。

圖4 急性尿潴留導緻的巨大倒置T波

解析

2001年哈佛醫學院Hurst·JW教授将腦血管意外患者出現的一種特殊形态的巨大倒置T波形象地命名為Niagara瀑布樣T波，亦可由交感神經過度興奮引起，又稱交感神經介導的巨大倒置T波。自主神經功能紊亂，交感神經興奮産生兒茶酚胺風暴，使心肌一過性電功能障礙、心室複極延遲、離散度增加，産生Niagara瀑布樣T波并易導緻惡性室性心律失常。常見于顱腦病變（圖3）引起的腦原性T波改變，阿-斯綜合征發作後。交感神經過度興奮的其他疾病：各種急腹症、急性尿潴留（圖4）、神經外科手術後、心動過速後、肺栓塞、二尖瓣脫垂等。Niagara瀑布樣T波常見于中胸及左胸導聯，即V3～V6導聯，亦見于肢體導聯，但V1、aVR導聯可存在寬而直立的T波；巨大倒置T波寬深倒置、不對稱，常有切迹。T波演變迅速，可持續數日後自行消失；巨大倒置T波常伴随QT間期延長、U波顯著（＞0.15mV）及快速室性心律失常；不伴ST段偏移及病理性Q波。

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