沙庫巴曲缬沙坦鈉片不僅可以作用于利鈉肽系統（NPS），而且能夠抑制RAAS，同時作用于擴心病心衰進展的多個環節，從而達到事半功倍的效果。

點評專家

許頂立教授

許頂立，南方醫科大學南方醫院心血管内科教授、主任醫師，博士生導師，首批廣東省醫學領軍人才。擔任中華醫學會心血管病學分會委員兼代謝性心髒病學組副組長；中國醫師協會心血管内科醫師分會常務委員兼聯絡與國際交流工作委員會副主任委員；中國醫師協會心力衰竭專業委員會副主任委員；中國醫師協會高血壓專業委員會常務委員；中國老年醫學學會常務理事等。獲聘為《中華内科雜志》、《中華心血管病雜志》、《中華老年心腦血管病雜志》、《中華心力衰竭和心肌病雜志》等雜志編委；《中華高血壓雜志》、《内科急危重症雜志》常務編委；《心髒雜志》副主編。

指南推薦，ARNI類藥物是擴心病優選

擴張型心肌病是心力衰竭（心衰）的常見原因之一。2014年中國一項報道顯示，767例擴心病患者随訪52個月病死率為42.24%，給社會和家庭帶來沉重負擔。

擴心病心衰病理生理機制主要包括交感神經系統、腎素-血管緊張素-醛固酮系統（RASS）、NPS的激活。有沒有一種藥物，能夠同時作用于擴心病心衰進展的多個環節，達到事半功倍的效果呢？全球首個血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑（ARNI）類藥物諾欣妥（沙庫巴曲缬沙坦鈉片），或許能給這個問題一項答案。

沙庫巴曲缬沙坦鈉片不僅可以作用于NPS，而且能夠抑制RAAS，在改善心肌重構的同時擴張血管、降低交感神經系統活性。

PARADIGM-HF研究顯示，與依那普利相比，沙庫巴曲缬沙坦鈉片可顯著降低射血分數降低的心衰（HFrEF）患者心血管死亡風險20%（P＜0.001），降低心衰住院風險達21%（P＜0.001），改善心衰患者的症狀和生活質量，抑制心室重構，降低心衰患者的全因死亡風險，進而改善預後。

基于PARADIGM-HF研究結果，沙庫巴曲缬沙坦鈉片已得到《中國擴張型心肌病診斷和治療指南》I類推薦。不僅能有效降低心血管死亡或住院風險，而且能顯著改善心衰患者的症狀和生活質量，沙庫巴曲缬沙坦鈉片将讓擴心病心衰患者獲益更多。

真實病例見證ARNI替代ACEI療效顯著

病例

（本病例由西南醫科大學附屬中醫醫院江燕提供）

■ 病例介紹

患者男，54歲，拟“反複心累氣促10餘年，複發加重30天”入院。

現病史：

患者于入院前10年無明顯誘因出現心累、氣促，勞累後加重，伴胸悶、氣短、夜間高枕卧位，偶伴咳嗽，以幹咳為主，雙下肢凹陷性水腫，患者多次在當地門診及社區醫院住院治療，診斷為“慢性心力衰竭、擴張型心肌病”，并給予藥物治療（具體不詳）。以上症狀反複發生，患者自覺症狀好轉後自行停藥，症狀加重時自行到診所購買“利尿劑”（具體不詳）進行處理。

30天前患者無明顯誘因出現上述症狀加重，并伴有腹脹、夜間陣發性呼吸困難，遂至當地縣級醫院心内科住院治療，經利尿、擴冠、強心、抗感染、控制心室率、抗凝等治療，患者心衰症狀無明顯緩解，為求進一步治療，遂至我院，急診拟“心力衰竭”收入我科。

患者神清，精神差，納眠差，小便少，大便正常，自發病以來自覺體重增長明顯，一月增長約6 kg。

既往史：

患者吸煙11年，平均20支/天，已戒8年；飲酒23年，平均白酒200 ml/天，已戒2年。

一般情況：

體溫 ：36.3 ℃，血壓：92/60 mmHg，脈搏：118 次/分，心率：23 次/分，呼吸：23 次/分。

專科情況：

• 雙肺呼吸音清，可聞及雙下肺濕羅音，未聞及哮鳴音。

• 心前區無局限性隆起，心界擴大，心率118 次/分，心律齊，心尖部粗糙收縮期雜音，餘各瓣膜聽診區未聞及明顯雜音。

• 腹部膨隆，全腹軟，全腹無壓痛、反跳痛及肌緊張，肝于肋緣下2cm可觸及，質軟，脾肋下未觸及，肝、腎區無叩痛，莫菲式征陰性，麥氏點無壓痛，移動性濁音陽性，陰囊水腫明顯，雙下肢重度凹陷性水腫。

輔助檢查：

• 血常規示：白細胞（WBC） 9.5x10⁹/L，中性粒細胞百分比（N%） 70.2%，紅細胞（RBC） 5.0x10¹²/L，血紅蛋白（HGB） 130 g/L，血小闆（PLT）135x10⁹/L。

• 電解質腎功示：尿素 27.90 mmol/L，肌酐 128 μmol/L，尿酸 915 μmol/L，鈉 127 mmol/L，氯 94 mmol/L。

• 心肌酶譜檢查示：肌鈣蛋白 0.157 ng/ml。

• 血氣分析：PH 7.40，氧分壓（PO₂） 62 mmHg，二氧化碳分壓（PCO₂） 33 mmHg，血氧飽和度（SPO₂） 90%。

• B型利鈉肽（BNP）：3095 pg/ml。

• 糖化血紅蛋白、甲狀腺功能未見異常。

• 凝血功能檢查：凝血酶原時間 87.6 s，凝血酶原百分比活動度 7%，凝血酶原時間國際标準化比值 11.19 ，活化部分凝血酶原時間 72.3 s，凝血酶時間測定 21.4 s。

• 肝功能：總膽紅素 95.5 μmol/L，直接膽紅素 66.9 μmol/L，天門冬氨酸氨基轉移酶 480 U/L，丙氨酸氨基轉移酶 301 U/L。

• 血脂：同型半胱氨酸 40.60 μmol/L。

圖1. 入院心電圖檢查結果：心房撲動（房室傳導比例2:1），不完全左束支阻滞，室性早搏，ST段改變。

圖2. 入院心髒超聲檢查及心功能檢查結果

■ 初步診斷

1. 全心衰（HFrEF）

2. 心肌病，心界擴大、心房撲動、不完全性左束支傳導阻滞、NYHA心功能Ⅲ級

3. 淤血性肝損傷

4. 凝血異常原因待診

5. 腎功能異常

6. 腹腔積液

7. 高同型半胱氨酸血症

■ 診療經過

初步治療方案——

（1）糾正電解質紊亂：糾正低鈉低氯；

（2）0.9%生理鹽水（NS） 100 ml 呋塞米180 mg 多巴胺40 mg 6 ml/h微泵輸入；

（3）表1. 初始用藥方案。

表1. 初始用藥方案

調整治療方案——

1

入院第5天

表2. 調整用藥方案

調整原因：

患者水腫情況緩解，利尿劑減量；服用血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）後出現不能耐受的幹咳，故停用ACEI改為ARNI；

患者心律仍為快速房撲，心累症狀仍存在，但血壓偏低（90/58 mmHg），故将β受體阻滞劑減量，加用西地蘭、地高辛控制心室率、強心。

2

入院第12天

加用利尿合劑組液體持續泵入、米力農組液體持續泵入、床旁血液濾過治療（CRRT）。

調整原因：

患者心累、氣緊症狀加重，雙下肢重度水腫，不能平卧，無創心排檢查提示心指數降低、容量負荷過重，在持續利尿合劑組微泵下患者24小時仍無小便，腹部彩超提示腹腔積液，膀胱内無殘餘尿。故加強強心治療，控制入量、行床旁CRRT。

3

入院第14天

加用重組人腦利鈉肽微泵輸入。

調整原因：

經超濾治療後，患者水腫緩解，但心累、氣緊症狀緩解不明顯，故加用重組人腦利鈉肽。

表2. 尿素氮/肌酐/電解質檢查結果對比

圖3. BNP的趨勢變化

表3. 出入量-平衡狀态-血壓-心率檢查結果對比

■ 治療後評估

圖4. 患者入院/出院時下肢水腫情況對比

2018年11月6日，患者臨床症狀緩解予以出院。

表4. 出院治療方案

每隔2周門診複查心髒彩超、BNP、腎功能、電解質、心電圖。目前患者心累、胸悶、氣緊症狀明顯緩解，日常生活能力恢複良好。

■ 病例讨論

許頂立教授點評病例：

1. 沙庫巴曲缬沙坦鈉片應用合理。對血壓偏低的患者應從極小劑量（50mg bid）開始使用，每2～4周劑量加倍，逐漸滴定至目标劑量。患者由服用ACEI/血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）轉為ARNI前血壓需穩定，并停用ACEI 36 h，因為腦啡肽酶抑制劑和ACEI聯用會增加血管神經性水腫的風險。

2. 低鈉血症主張采用托伐布坦口服。本例患者有房撲，應用洋地黃治療減慢心室率是合理的，但一般不推薦采用西地蘭靜推和地高辛口服同時聯用的方式；正性肌力藥使用時一般也不推薦多巴胺和米力農同時靜注。

3. 《中國心力衰竭指南2018》指出：正性肌力藥物（Ⅱb，C）适用于低血壓（收縮壓<90 mmHg）和/或組織器官低灌注的患者。急性心衰患者應用正性肌力藥物注意事項：

（1）血壓降低伴低心輸出量或低灌注時應盡早使用，而當器官灌注恢複和/或淤血減輕時則應盡快停用；

（2）藥物的劑量和靜脈滴注速度應根據患者的臨床反應作調整，強調個體化治療；

（3）常見不良反應有低血壓、心動過速、心律失常等，用藥期間應持續心電、血壓監測；

（4）血壓正常、無器官和組織灌注不足的急性心衰患者不宜使用；

（5）因低血容量或其他可糾正因素導緻的低血壓患者，需先去除這些因素再權衡使用。

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