臨床上通常将不具備典型心肌梗死症狀、心肌酶學或心電圖表現者稱為不典型心肌梗死。這裡說的心電圖改變不典型的心肌梗死包括非Q波心肌梗死、右室心梗、再發心肌梗死（相同或不同部位）、束支阻滞合并AMI、預激綜合征合并AMI、AMI合并室壁瘤形成等。

一. 不典型AMI的心電圖表現與診斷要點

1. 非Q波心肌梗死

與冠狀動脈支配區一緻的導聯ST段壓低或擡高達0.1 mV，伴或不伴T波倒置，且ST-T變化至少持續24小時；心電圖無病理性Q波形成，但可有R波振幅進行性減低（圖1A、B、C）。

圖1. 急性NSTEMI，A、B、C分别表示未發作時、心絞痛發作時、入院3天後心電圖

2. 右室梗死

右胸V3R~V6R導聯的Q、ST、T呈AMI的特征性改變，ST段擡高達0.1 mV且V4R>V3R尤其具有診斷價值。常伴有下壁或下壁 正後壁梗死的典型心電圖改變，下壁梗死時III導聯ST段擡高大于II導聯高度提示合并右室梗死（圖2 A、B、C）。

圖2. 下壁、後壁、右室STEMI，A、B、C分别表示急診時、溶栓1小時後、出院時心電圖

3. 心房梗死

少見，當心室梗死合并如下心電圖改變時應懷疑同時存在心房肌梗死：PR段升高>0.5 mm伴對應導聯壓低或PR段壓低肢導聯>1.2 mm，胸導聯>1.5 mm；P波形态畸形（M型、W型、不規則型或切迹型），并有動态變化；持續性房性心律失常。

4. 再發心肌梗死

再梗死可以僅表現為非特異性ST-T改變，而無病理性Q波；其次，發生于陳舊心肌梗死對側部位的再梗死可使原心肌梗死Q波減小或消失，從而影響梗死部位的判斷。當再梗死與陳舊心肌梗死表現并存、以急性ST-T演變為主時，對診斷的影響較小，見圖3。

圖3. 陳舊性下壁心肌梗死、前壁AMI心電圖

5. 束支阻滞合并AMI

右束支阻滞一般不影響心肌梗死Q波的産生，亦不掩蓋AMI的ST-T動态演變，對診斷的影響小。

左束支阻滞影響QRS起始向量，可掩蓋AMI波形。左束支阻滞患者出現以下心電圖變化，提示合并AMI：①V4~V6導聯出現q波；②V5、V6導聯出現S波或QRS振幅顯著減小；③V3~V6導聯出現QS波；④V1~V5導聯原為QS型者，轉為rS型；原為rS型者，r波增高；⑤胸導聯QRS振幅比肢導聯QRS振幅小；⑥下壁導聯出現q波呈qrS、qR及QS型；⑦V2~V4導聯的S波升支出現切迹，持續時限0.05 s，I、aVL、V6導聯的R波升支出現切迹；⑧ST-T動态改變：原壓低ST段突然回到基線或擡高，T波由倒置、雙向突然轉為直立等（圖4）。

圖4. 完全性左束支阻滞、陳舊性廣泛前壁心肌梗死、室壁瘤形成心電圖

6. 預激綜合征合并AMI

預激綜合征自身可出現病理性Q波；此外，預激波亦可掩蓋心肌梗死的異常Q波，均影響AMI的診斷，此時須依據原發ST-T變化來識别心肌梗死。

7. AMI合并室壁瘤形成

胸前導聯ST段持續性升高應考慮室壁瘤形成。室壁瘤診斷要點如下：ST段弓背向上擡高持續多日不回落，始終不出現倒置T波；ST段擡高的同一導聯有異常Q波；ST段擡高至少累及4個導聯；運動試驗時ST段弓背向上擡高>0.1 mV，見圖4。

二. 酷似AMI的心電圖異常表現

1. 肺栓塞

心電圖鑒别診斷要點：肺栓塞可出現ST段壓低、T波倒置并呈動态演變等酷似非ST段擡高AMI的心電圖表現，但肺栓塞ST-T變化局限于右胸導聯，很少波及V5、V6導聯，且常伴SI QIII TIII、電軸右偏、右室肥厚、右束支阻滞或SV1頓挫等（圖5）。ST段擡高型ST-T動态演變罕見于急性肺栓塞，結合臨床表現和實驗室檢查有助于進一步鑒别。

圖5. 急性肺栓塞，圖A、B、C分别表示健康體檢時、此次急診時、溶栓治療後心電圖

2. 心肌炎

心電圖鑒别診斷要點：心肌炎亦可出現ST段壓低、T波倒置及T波動态演變等酷似NSTEMI的心電圖表現，但心肌炎ST-T變化累及的導聯較廣泛，而非與冠狀動脈支配區相一緻的導聯，且常伴傳導系統異常（PR間期延長、束支阻滞、房室阻滞等）、QT間期延長（圖6），結合臨床表現及實驗室檢查有助于進一步鑒别。

圖6. 心肌心包炎，圖A、B分别表示心包穿刺引流術前、術後心電圖

3. 心包炎

心電圖鑒别診斷要點：急性心包炎可出現ST段擡高、T波高聳等酷似STEMI的心電圖表現，但其ST段擡高呈凹面向上型，累及普遍導聯，非與冠狀動脈支配區相一緻的導聯，各導聯ST-T變化一緻，而不似心肌梗死時的對側導聯呈鏡像改變，且常伴心動過速和普遍低電壓（圖6），結合臨床表現及實驗室檢查有助于進一步鑒别。

4. 心肌病

心電圖鑒别診斷要點：肥厚型心肌病常有ST段水平型/下垂型壓低，伴T波對稱性倒置（貌似"冠狀T"），酷似NSTEMI；或存在異常Q波，酷似Q波心肌梗死。但肥厚型心肌病呈固定性ST-T改變，無動态演變；其異常Q波往往深而不寬，且同導聯的T波常直立，呈現所謂的"Q波和T波向量不一緻"，結合臨床表現及實驗室檢查有助于進一步鑒别。

5. 急性腦出血

心電圖鑒别診斷要點：急性腦出血可出現巨大倒置T波，酷似非Q波心肌梗死，但其T波改變常累及廣泛導聯，且T波異常寬大，底部略顯圓鈍，伴QT間期延長。

來源

方丕華、楊躍進主編《阜外心電圖圖譜》。

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編輯 王雪萍┆美編 柴明霞┆制版 劉明玉

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