孩子面色發黃、乏力，是貧血嗎？該怎樣鑒别診斷？

病例回顧

患者，男，14歲，因“咳嗽、面色發黃10餘天，加重7天”于2021年12月26日以“貧血（重度）”收入院，患兒10餘天來無明顯原因出現咳嗽，病初為陣發性兩三聲咳嗽，伴面色發黃、乏力，近7天來咳嗽較前加重，夜間較著。

入院後完善輔助檢查，血紅蛋白 45g/L，血小闆 91*109/L,紅細胞1*109/L，維生素B12 52.00pg/ml，葉酸 2.69ng/mL，鐵蛋白 368.96ng/ml，血沉 70mm/h，血常規示紅細胞形态符合大細胞性貧血，故目前貧血原因首先考慮營養性貧血，予以補充葉酸及維生素B12治療，但患兒目前兩系減低，血沉明顯增高，除貧血可導緻血沉增快外，某些血液系統惡性疾病亦可增高，需進一步完善骨髓穿刺檢查協助診斷。

12.27濾除白細胞紅細胞懸液2U輸注, 行骨髓穿刺術，骨髓穿刺示“符合巨幼細胞性貧血”，療予以維生素B12 100ug肌注隔日一次、口服葉酸片5mg每日三次、口服乳酸亞鐵糖漿10ml每日三次，每日複查血常規。

2022年1月3日複查血常規，血紅蛋白 108g/L，血小闆 221*109/L，紅細胞 3.01*109/L，病情好轉可以出院，出院後繼續肌注維生素B12及口服葉酸片、鐵劑3周治療。

知識鍊接

營養性巨幼細胞性貧血

是由于維生素B12和/或葉酸缺乏所緻的一種大細胞性貧血。常見于6~18個月齡兒，2歲以上少見。

此貧血常表現為進行性嚴重貧血，同時出現白細胞和血小闆的減少，網織紅細胞常升高，同時伴有營養不良的表現，如水腫、口腔炎、末梢神經炎等，也可出現肝脾腫大。

該病診斷主要依靠骨髓檢查，骨髓增生活躍，紅系旺盛，有巨型改變，同時外周血中出現巨幼紅細胞及中性粒細胞多分葉現象，也可做葉酸和B12測定。

在診斷巨幼紅細胞貧血時要注意與急性紅白血病相鑒别。因兩者都可出現嚴重貧血，都可出現全血細胞減少，也都可有肝大。

紅白血病

常以急性紅血病開始，外周血液呈貧血，常有全血細胞減少，但可有幼稚紅細胞出現。骨髓象中紅系所占比率很高，甚至達80%以上，粒細胞紅細胞比例倒置，核呈扭曲或多核。

随着病程進展，白系增生也出現，在粒細胞系細胞中先見到原始粒細胞、早幼粒細胞增多，此時即稱紅白血病，随着原始細胞增多，幼紅細胞減少，最後轉為終末期急性白血病。

當兩種病不能完全确診時，一般先給予葉酸試驗治療，一般巨幼紅細胞貧血，用葉酸治療2~3周就會有明顯效果，治療4~6周就能達到治愈的标準，而紅白血病用葉酸治療毫無效果，而且還有可能加速疾病的發展，因此兩者的鑒别十分重要，詳細詢問病史、周密的體格檢查是很重要的，骨髓檢查是關鍵，要仔細觀察細胞形态，密切觀察骨髓的動态改變。

大約95％的巨幼貧源于維生素B12或葉酸的缺乏。在多數情況下，維生素B12的缺乏是源于内因子的缺乏而并非營養的缺乏，但是葉酸的缺乏卻多源于營養的缺乏。盡管巨幼紅細胞貧血沒有缺鐵性貧血發生的普遍，但仍然是危害人類健康的一個重要原因。

好發人群

素食主義者、酗酒者、妊娠期婦女、處于生長發育期的青少年。

1.素食主義者由于長期飲食習慣的原因，會導緻該疾病出現，主要是由于維生素B12不存在于植物性食物中。

2.長期酗酒者也會容易患病，是因為乙醇可影響葉酸的吸收和促進葉酸的排出，從而導緻葉酸缺乏，出現疾病。

3.妊娠期婦女每天葉酸的需要量是400~600μg，在補充不足的情況下發病。

4.處于生長發育期的青少年，其葉酸需要量可較一般人群增加3~10倍，若所攝取的營養物質不足可導緻疾病發生。

巨幼細胞性貧血的預防和治療同樣重要，特别是單純營養不良引起的巨幼細胞性貧血，在提高生活水平的同時，普及健康知識，改善飲食結構非常重要：

1.要糾正偏食和不良烹調習慣，改掉挑食、偏食的不良飲食習慣，保證食物的多樣性，在烹饪蔬菜的時候，患者需要注意控制烹饪的時間和溫度，否則很容易破壞蔬菜成分中的葉酸。

2.對高危人群可予适當幹預措施，比如嬰幼兒，建議盡可能選擇母乳喂養，同時還需要及時添加輔食，防止由于缺乏所需要的營養物質進而導緻巨幼細胞性貧血。

3.青少年和妊娠婦女需要多補充新鮮蔬菜，可以口服小劑量葉酸或維生素B12預防。

4.應用幹擾核苷酸合成藥物治療病人，應該同時讓病人補充葉酸和維生素B12。

小結

這種單純的營養不良引起的巨幼細胞性貧血，飲食管理尤為重要，要及時添加富含維生素B12的食物，如肝、腎、肉類、蛋類、海産品等，添加富含葉酸的食物，如綠色新鮮蔬菜、水果、酵母、谷類和動物肝、腎等。

注意飲食均衡，合理搭配。防止偏食、挑食，養成良好的飲食習慣；要耐心喂養，少量多餐，改變烹饪方法，注意食物的色、香、味、形的搭配，以引起食欲。

參考文獻：

[1]馬軍,趙東陸．WHO2016（修訂版）急性髓系白血病分型解讀[J].臨床血液學雜志,2017,30(3):169-171．

[2]秦紅群,馬順高,馬稚強,等.226例巨幼細胞性貧血臨床病例分析[J].醫學理論與實踐,2017,30(7):958-960.

[3]李建蘭,魏豔紅,賈紅芳,等.伴感染表現的巨幼細胞性貧血與急性早幼粒細胞白血病細胞形态學鑒别[J].臨床醫藥實踐,2018.27(5):366-368.

作者簡介

文章作者：馮靜靜

作者單位：聊城市第二人民醫院

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