肝外膽道系統的先天性解剖變異比較多見，外科醫生在膽囊切除術中對這些變異判斷錯誤或處理不當可能是導緻災難性膽管損傷的重要原因。

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膽囊管變異

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副肝管變異

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膽總管和胰管彙合變異

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膽囊動脈變異

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膽囊變異

膽囊能存在數目（如膽囊缺如、重複膽囊等）、形态（如雙葉膽囊、膽囊憩室等）和位置（如左位膽囊、肝内膽囊等）的變異。

其中，絕大多數的重複膽囊都是雙膽囊，極少數是三膽囊。

對于重複膽囊，術前超聲診斷往往難以診斷，容易導緻漏診，但是磁共振胰膽管造影（MRCP）可以确診。

而對于術中發現重複膽囊變異的患者，沒有結石的話可以隻切除病變的膽囊，有結石的患者最好一并切除以避免殘餘膽囊再發結石。

重複膽囊

至于膽囊發生位置的變異，相比之下比較少見，但對于外科醫生意義重大。

特别是肝内膽囊，容易被誤診為肝内轉移性病竈，而且如果術中無法辨認，或是由經驗尚不豐富的外科醫生處理的話，往往會導緻大出血的發生。

所以，如果在術中發現膽囊缺如或隻顯露出一段膽囊管的話，術者應該小心分離，如果分離困難而且局部解剖關系不清楚，可以利用已經分離的膽管做術中膽道造影。

确認好解剖關系後，就可以在膽囊管和膽總管彙合處結紮、切斷膽囊管。然後切開膽囊頸部，伸入刮匙将肝内膽囊黏膜刮除，并用石炭酸、乙醇處理。最後再用鹽水沖洗，膽囊腔内置管引流。

當然，也可以在肝表面最薄處，用電鈎切開肝實質顯露出膽囊壁。直視下打開膽囊，處理膽囊黏膜。

而對于其他類型異位膽囊的處置，必須先明确膽囊血管的來源和膽囊管注入肝外膽管的方式，才能避免不必要的損傷。

此外，還應該引起注意的是高位膽囊，也就是膽囊底部位于肋緣上5cm以上。

因為高位膽囊行膽囊切除時，由于術野暴露困難，迫使術者過度牽拉膽囊三角，容易将膽總管誤認為是膽囊管切斷，造成膽道損傷的發生。

膽囊管變異

由于膽囊切除術中最重要的步驟就是找到膽囊管，确切辨認膽囊管的走行方向和與膽總管、肝總管的關系尤其重要，再加上膽囊管變異的發生率比較高，所以外科醫生對這種變異一定要引起重視。

據統計，膽囊管屬正常解剖類型的隻有59.6%（膽囊管以銳角入肝總管右壁），在發育過程中膽管系統随十二指腸的順時針或逆時針的過度旋轉将導緻最終形成的膽囊管行經膽總管的前方或後方變異。

因此，在辨認膽囊管的時候，術者要抓住哈氏袋與膽囊管相毗鄰且有連續性這一關鍵，可以不考慮它的繼續向前走行，而靠近膽囊壁一側施夾并切斷，這樣就遠離了肝門，減少了損傷膽道的機會。

特别是對于膽囊管粗、短，而且裡面有結石嵌頓類似Mirizzi綜合征的患者，施夾切斷前更要遵循這種原則，否則特别容易出現膽道損傷。

膽囊動脈變異

膽囊動脈的來源和行徑也有比較多的變異，大多數膽囊動脈來源于肝右動脈，此外還可以來源于肝左動脈、肝固有動脈、肝總動脈、胃十二指腸動脈、腸系膜上動脈等。

其行徑可以在肝總管和膽總管前方、後方或膽囊管下方，或緊貼膽囊管壁走行。而在動脈接近膽囊壁時又分為前支和後支，它們分别支配膽囊前後壁的血運。

所以，術者在夾住Calot三角内走行的血管時要注意辨别其口徑以判斷是主幹還是分支。在提拉膽囊頸部兩側比較厚實的結構時先分辨，不能辨認的應施钛夾避免不必要的麻煩。

副肝管變異

簡單來說，副肝管就是肝門區除了左右肝管外，從某肝葉或肝段實質獨立發出，并與肝外膽道直接彙合的肝管，以右側多見。

術中膽道造影被認為是鑒定這種異常肝管、避免損傷的最好方法，但是如果經膽囊管造影的地方靠近膽總管，那麼在膽囊與造影部位之間彙入膽囊管的副肝管還是會被遺漏。

由于副肝管位于膽囊三角或肝門附近，開口越低、越靠近膽囊管開口，就越容易發生誤傷。而且這種損傷在術中常難以被發現，如果副肝管的直徑比較粗，術中損傷可能會導緻術後膽道阻塞；如果直徑比較細，容易造成術後膽漏，繼發膽汁漏、膽瘘以及長期炎症刺激下的膽道狹窄。

由于副肝管的出現沒有一定的規律，術前一般無法得悉，主要還是依靠手術時的細心解剖，所以對沒有辨明的組織絕不可貿然結紮或切斷，以避免損傷。

而在切除膽囊的過程中，首先分離牽引膽囊管，反複推擠副肝管盡量增加與膽囊的距離後，再從膽囊底向下剝離膽囊，辨明膽囊管與肝總管、膽總管的關系後才切斷膽囊管。同時，還要繼續對Calot三角内組織進行分離，并注意辨别副肝管和膽囊動脈。

如果發現膽囊管和副肝管彙合，就要在彙合點之前切斷膽囊管。

另外，如果不小心還是造成副肝管損傷，要針對不同類型分别對待。如果副肝管管徑比較細，其引流肝髒的範圍有限，被切斷後隻要妥善結紮、防止膽汁漏，就沒有什麼大礙了。

但如果管徑比較粗，被切斷後就要做副肝管和肝外膽管端側吻合或肝管-空腸吻合。如果是術後才發現的損傷，務必先排除膽總管或肝管等重要膽管損傷，不必匆忙決定再次手術，重要的是保證外引流充分，傷情明确後，再酌情擇期行決定性手術。

總之，外科醫生應系統掌握膽道變異的相關知識，行膽囊切除術前盡量完善MRCP等檢查、術中謹慎操作并借助于膽道造影、術後詳細觀察病人病情變化，方可最大限度地減少或預防由于膽道變異所引發的膽道損傷。

來源：綜合“普外時間”“醫護多團隊”

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