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本例要點

以“咳嗽、發熱、呼吸困難”為首發症狀，胸部CT為重症肺炎表現。由于與新冠肺炎疫情不期而遇，讓診斷和治療變得複雜。

抗炎治療中患者出現心衰症狀，心髒彩超懷疑感染性心内膜炎，二尖瓣贅生物可能，但血培養陰性。常規抗生素治療無效，心衰症狀進一步加重。手術證實為感染性心内膜炎，二尖瓣贅生物，術後心衰症狀緩解，胸部CT重症肺炎表現漸消失。

我今年18歲，平常身體比較瘦弱，體重隻有70斤，今年新冠肺炎疫情期間也沒出門，在家卻莫名其妙出現發燒。

因為疫情的原因，發熱讓家人很緊張。

在當地醫院發熱門診就診，多次排除了新冠肺炎核酸及抗體，都是陰性。診斷為“不明原因重症肺炎”，使用了一個星期抗生素治療。

病情沒有好轉甚至惡化進展了，還出現了心衰症狀，當地醫院不敢治療，隻有轉至省級醫院。

急診接診患者，急性病容、呼吸頻率快，吸氧狀态下脈氧飽和度87%-93%之間波動，心率快至150-160次/分。

由于疫情常态化防控的需要，“發熱、咳嗽、呼吸困難”的患者首先接受了新冠核酸及抗體檢測，結果均是陰性（圖1、2）。

圖1 新冠核酸檢測

圖2 新冠抗體檢測

血常規顯示感染血象，中性細胞及比例均增加（圖3）。

圖3 血常規結果

肝腎功能生化電解質情況顯示低蛋白血症（圖4）。

圖4 血生化結果

心衰及心梗指标顯示高敏肌鈣蛋白升高（圖5、6）。

圖5 氨基末端腦鈉肽前體檢測指标升高

圖6 高敏肌鈣蛋白比正常輕度升高

心電圖顯示心率136次/分，窦性心動過速（圖7）。

圖7 心電圖顯示窦性心動過速

胸片顯示雙肺感染，下肺明顯（圖8）。

圖8 胸片提示雙下肺感染病竈

胸部CT顯示雙肺感染病竈（圖9）。

圖9 胸部CT提示雙肺感染，心影增大

心髒彩超顯示二尖瓣重度關閉不全，贅生物形成可能（圖10）。

圖10 心髒彩超提示感染性心内膜炎，二尖瓣重度關閉不全，二尖瓣贅生物可能

常規抗感染、治療心衰後，心衰症狀加重。

考慮到二尖瓣重度關閉不全，有嚴重血流動力學紊亂及頑固性心衰、有急診手術指征，手術切除感染二尖瓣，植入機械瓣膜。術後病理證實為感染性心内膜炎（圖11）。

圖11 術後病理切片提示感染性心内膜炎瓣膜改變

術後有效抗生素治療，心衰及肺部症狀好轉。手術後複查胸片及胸部CT，雙肺感染情況明顯好轉（圖12、13）。

圖12 胸片較前好轉

圖13 胸部CT較前重症肺炎情況明顯好轉，感染性病竈大部分吸收

出院前複查心髒彩超，植入二尖瓣功能正常，患者心衰、肺部症狀等明顯好轉。

什麼是感染性心内膜炎

感染性心内膜炎指各種病菌（包括細菌、真菌等微生物）導緻心髒内膜的感染，導緻的主要危害包括：

（1）心髒瓣膜損害，心功能受損，心衰；

（2）菌落随着心髒跳動脫落導緻栓塞，如腦梗；

（3）感染随着血液流向全身，導緻敗血症。

感染性心内膜炎的分類

根據贅生物（緻病源形成的菌落）所累及的心髒部位分為左心系統感染性心内膜炎和右心系統感染性心内膜炎。本例累及二尖瓣，屬于左心系統感染性心内膜炎。左心系統感染性心内膜炎還可以累及主動脈瓣。

右心系統感染性心内膜炎主要累及肺動脈瓣膜和（或）三尖瓣，病因包括先天性心髒病、靜脈濫用藥物（如吸毒者）、心内植入裝置（如起搏器相關性心内膜炎）。

近年來，由于先天性心髒病早期治療普及，由先心病引起的右心系統感染性心内膜炎相對少見些。

感染性心内膜炎的臨床表現

感染性心内膜炎的臨床症狀包括典型的和非典型的兩類。出現典型臨床症狀對診斷有幫助，而非典型症狀容易導緻誤診、漏診。

感染性心内膜炎的典型臨床表現包括：發熱和（或）心衰表現。由于感染的存在，患者可能出現發熱症狀，可以高熱，也可能是低熱。當發熱成為唯一症狀時，患者可能以“發熱待查”就診于感染科。因此，發熱待查患者别忽略了心髒聽診及心髒彩超的檢查。

部分患者因為出現心衰症狀（活動後心慌、不能平卧、雙下肢水腫等）而就診于心血管内科，倒是有助于早期診斷。然而，在疾病早期，贅生物還沒有形成的時候，心髒彩超可能會出現陰性結果，容易與心肌炎等不典型症狀相混淆。

感染性心内膜炎的非典型臨床表現包括以下幾方面。

• 腦梗。左心系統感染性心内膜炎有部分會伴有贅生物脫落導緻栓塞的症狀，這時候首發症狀可能不是發熱和心衰了，而是腦梗或腦梗後合并腦出血。圖14顯示的是一例感染性心内膜炎、二尖瓣贅生物患者出現神經系統症狀，頭部CT發現左側腦梗。更有甚者，因腦梗和合并腦出血昏迷進行開顱手術後發現原發病是感染性心内膜炎（圖15）。

圖14 二尖瓣感染性心内膜炎患者出現腦梗（紅箭頭所示）

圖15 CT顯示感染性心内膜炎導緻右側腦梗合并腦出血，行開顱減壓手術後（紅箭頭所示）

• 肺炎。本例患者二尖瓣贅生物，導緻二尖瓣重度關閉不全，出現咳嗽、咳痰、發熱，CT提示雙肺炎症的表現而就診于呼吸内科。抗炎治療病情進展，出現心衰症狀才就診于心血管專科得以确診。

感染性心内膜炎的診斷标準

根據2014年成人感染性心内膜炎預防、診斷和治療的專家共識，感染性心内膜炎的診斷建議采用改良的Duke标準，其中包括兩個主要标準（血培養及心髒彩超）和5個次要标準。

實際臨床工作中，我們确診感染性心内膜炎主要依靠血培養和心髒彩超。由于抗生素的不合理應用和血培養陽性率的降低，心髒彩超在診斷中占重要作用。圖16、17顯示贅生物位于不同部位的感染性心内膜炎。

圖16 經胸心髒彩超顯示主動脈瓣贅生物（紅箭頭所示），三維圖像顯示主動脈瓣贅生物（紅箭頭所示）及二尖瓣贅生物（白箭頭所示）。

圖17 經胸心髒彩超顯示肺動脈瓣贅生物（紅箭頭所示）。本例患者為先心病室間隔缺損合并感染性心内膜炎，肺動脈瓣贅生物。

感染性心内膜炎的治療

在抗感染、治療心衰的同時，如果出現以下情況，應該考慮急診手術指征（圖18）。

圖18 中國專家共識中的急診手術指征

總 結

• 感染性心内膜炎臨床症狀複雜多變，不容易明确診斷；

• 感染性心内膜炎分為左心系統心内膜炎和右心系統心内膜炎，臨床上前者常見，累及的瓣膜包括二尖瓣或/和主動脈瓣；

• 感染性心内膜炎導緻瓣膜嚴重關閉不全而引起左心衰，臨床上應用抗生素及心衰治療無效時，或出現難治性心衰，有急診手術指征。

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本文首發：醫學界心血管頻道

本文作者：鄭智

責任編輯：董小雯

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本文原創 如需轉載請聯系授權

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