一、甲狀腺大體形态

“甲狀腺” 一詞源自希臘語，其原意為盾甲狀的腺體，像古代将士铠甲樣，其實外形更像蝴蝶。甲狀腺（thyroid gland）位于甲狀軟骨下方、氣管的兩旁。由左、右兩葉組成，中間以峽部相連，呈“H”形。極少數人可有一葉缺如或峽部缺如,術中注意探查清楚。少數人（30%〜 80%）另有一錐體葉（lobus pyrmidalis）。錐體葉一般偏向左葉，從峽部向上延伸，長者可達舌骨，像蝴蝶的一根觸須。也有可見2個錐體葉者。錐體也是甲狀腺發育過程中的殘餘， 随年齡增大而逐漸萎縮，兒童比成年人多見。錐體葉是胚胎甲狀腺舌管的遺迹，各種病理過程中均可被累及，故在施行甲狀腺手術時，無論采用何種術式，除常規切除峽部外，遇有錐 體葉者，亦應将錐體葉切除，否則可遺留隐匿在錐體葉内的病變。如原發性甲亢，如錐體葉未予切除，患者術後錐體葉可增生肥大，而導緻甲亢複發。甲狀腺左、右葉常呈錐體狀。一般每葉的大小為5 cmX3 cmX2 cm。一般右葉比左葉稍大，且右葉的上極比左葉高，而下極則比左葉低。

峽部常呈正方形，附在第2、第3、第 4氣管環前面，寬、厚約為2cmX0.6cm。男性的甲狀腺峽部位置一般較低，多在胸骨上緣水平；肥胖女性、老年人、頸項較短者的甲狀腺峽部位置也較低。正常甲狀腺既“扪不着”， 更“看不見”。如甲狀腺“摸得着”或“看得見”，則提示甲狀腺腫大。正常甲狀腺面積為12〜18 cm2,質量為20〜30 g。女性甲狀腺比男性略大而重。老年 人甲狀腺萎縮，質量僅為青壯年的1/3〜1/2。

二、甲狀腺的被膜

直接覆蓋腺體表面的肌肉是胸骨甲狀肌、胸骨舌骨肌及胸鎖乳突肌的前緣。甲狀腺有2層膜被覆蓋，緊貼甲狀腺表面的一層稱“甲狀腺固有膜”（又稱内被膜），其伸入甲狀腺實質内，将腺體分為許多小葉；另一層稱“外科被膜”（又稱假被膜），位于甲狀腺固有膜的表面。2層被膜之間有疏松的間隙，稱“外科囊”。在施行甲狀腺手術時，務必從此間隙進入 來顯露甲狀腺，否則操作困難。

三、甲狀腺的毗鄰

頸部皮膚深面軟組織由淺至深被結締組織筋膜分隔成多層，依次為頸淺筋膜及頸深筋膜。頸深筋膜又分為頸深筋膜淺層、中層和深層。頸部的器官、肌群和主要血管、神經分别 為這些筋膜所包裹。

（一）頸部皮膚

頸部皮膚較薄而松弛，且有橫行皮紋，向後至項部。由前向後，皮膚漸變厚及緊密，含有較多皮脂腺。頸部皮膚的神經支配為來自2〜3頸皮神經和來自頸3〜4的鎖骨上神經支配。手術時應沿皮紋方向作切口切開皮膚，可有利于愈合和減少瘢痕。甲狀腺手術一般采用低衣領皮紋切口。

（二）頸淺筋膜

頸淺筋膜是身體淺筋膜的一部分，為一薄層結締組織，包繞頸部淺層。頸闊肌位于其中，頸闊肌闊而薄，下起胸大肌和三角肌筋膜，向上止于下颌骨下緣。兩側頸闊肌在中線并不吻合，故在頸中線處無此肌肉覆蓋。（圖14-6） 頸闊肌由面神經頸支支配。頸闊肌和其深面的頸深筋膜淺層間為一疏松的結締組織間隙，是甲狀腺手術遊離皮瓣的最佳部位，此間隙内有頸前靜脈、頸外靜脈、頸皮神經行走。分離皮瓣時常将頸闊肌與皮膚一起遊離，但在縫合時需注意将頸闊肌及淺筋膜分别縫合，有利于切口愈合，可避免皮膚瘢痕。頸前靜脈起自颏下部的淺靜脈，收集頸前皮膚血液，在正中線兩側下降人頸外淺靜脈，‘ 偶爾注入鎖骨下靜脈或無名靜脈。頸外淺靜脈是頸部最大的淺靜脈，隔着皮膚可以看到。該靜脈由面後靜脈、枕靜脈和耳後靜脈在下颌角處彙合而成。其上端位于胸鎖乳突肌上部的前緣，向下越過該肌表面到胸鎖 乳突肌下端的後緣，穿過頸深筋膜彙入鎖骨下靜脈。其體表投影為自下颌角經胸鎖乳突肌至鎖骨中點的連線。

（三）頸深筋膜

頸深筋膜分為淺層、中層和深層。

1.頸深筋膜淺層：此層後起項韌帶，前過正中線而與對側會合，包繞整個頸部。其上方附着于枕外隆凸、上項線、乳突底、顴骨和下颌骨下緣I下方附着于肩峰、鎖骨和胸骨 柄。由項韌帶開始向前至斜方肌後緣，分為兩層包繞斜方肌，至該肌前緣又合成一層向前覆 蓋頸外側部；在胸鎖乳突肌後緣，又分開包繞該肌至前緣又合成為一層，在頸中線與對側筋膜相連接形成頸白線。筋膜上和舌骨相連，在舌骨上部覆蓋口底，并分層包繞颌下腺和腮 腺，上端附于顴弓、下部止于胸骨柄和鎖骨前緣。斜方肌具有上提肩胛的作用。起自上項線、枕外隆凸、項韌帶和胸椎棘突，止于鎖骨肩峰端、肩峰和肩胛岡。其前緣明顯可見，為頸前部與後部（項）的分界。胸鎖乳突肌位于頸前部，是頸部的 重要肌性标志，在旋轉頭部時，此肌更 明顯可見。以此肌的前、後緣為界可把頸部分為頸前三角、胸鎖乳突肌區、頸外三角區。胸鎖乳突肌下端以兩頭起自胸骨柄和鎖骨胸骨端，兩頭 彙合後于頸闊肌下斜向後上方而止于乳 突。它由副神經支配，胸鎖乳突肌收縮 時，可使頭向同側傾斜，向對側回旋， 并使頭後仰及上提胸骨，所以行甲狀腺癌根治術中如切斷此肌，可能發生頸傾斜。

值得一提的是副神經。副神經為運動神經，由頸靜脈孔出顱，越過頸内靜脈的前外側， 穿人胸鎖乳突肌深面，繼自該肌後緣中點斜向外下，潛入斜方肌深面，支配胸鎖乳突肌和斜方肌。該神經的體表投影為自胸鎖乳突肌前緣上、中1/3處，經其後緣中點至斜方肌前緣 中、下1/3的連線。

2. 頸深筋膜中層：又稱頸内筋膜，在胸鎖乳突肌深面由頸深筋膜分出。頸深筋膜中層在甲狀腺外科中具有極為重要的意義。頸深筋膜中層又分為髒層和壁層。髒層包繞在頸部的 器官（甲狀腺、咽喉、氣管、食管）的表面。壁層上連于舌骨、下人胸腔，連于大血管和心包表面的纖維被膜。這層筋膜在外側形成頸鞘或頸血管鞘包繞頸總動脈、頸内靜脈和迷走神經；在前形成甲狀腺外被膜。外被膜在甲狀腺前的一層為甲狀腺前筋膜，在甲狀腺後的一層為氣管前筋膜。該層筋膜在甲狀腺葉内側增厚，形成甲狀腺懸韌帶。在甲狀腺腺葉和氣管前 筋膜之間有甲狀旁腺。

3. 頸深筋膜深層：又稱椎前筋膜，位于頸内髒器的後面，頸椎肌肉的前面。其前有頸部大血管和迷走神經，其後有膈神經、各頸神經前根及交感神經幹。當甲狀腺腫瘤侵犯交感 神經幹時可引起Horner綜合征。

（四）舌骨下肌群

▲ 舌下肌群功能表

舌骨下肌群包括淺層的胸骨舌骨肌、肩胛舌骨肌和深層的胸骨甲狀肌、甲狀舌骨肌。該 肌群是一組扁平的縱形小肌，其具有下拉舌骨和使喉上移的作用。其神經支配由1、2、3頸 神經前支、經舌下神經襻支配到該組肌肉。舌下神經襻常位于動脈鞘内，分支由頸下部進人舌骨下肌群，故在行甲狀腺手術時，如需要橫斷舌骨下肌群者，務必在高位切斷。

（五）頸動脈鞘

頸動脈鞘内有頸總動脈、頸内靜脈和迷走神經，位于頸部器官兩側。頸總動脈是頸部最大動脈，供應頭、頸、面部所需血液。右側頸總動脈起源于無名動脈；左側頸總動脈則起自主動脈弓。從胸鎖關節後方開始，在胸鎖乳突肌深面，斜方肌和頸長肌前方，向下颌角方向斜行向上。頸總動脈的内側是食管、氣管和甲狀腺，外側是頸内靜脈和迷走神經。在甲狀軟骨上緣水平處，頸總動脈分為頸内動脈和頸外動脈。在頸内、外動脈分叉處有一扁圓小節連于動脈壁，稱“頸動脈球”。頸動脈球為一化學感受器。當血液中二氧化碳濃度升高時，該 感受器可以反射性地引起呼吸加深加速。頸内動脈的起始部呈膨大狀，稱“頸内動脈窦”。頸内動脈窦是壓力感受器，剌激此處則可引起心跳減慢，血壓降低。

四、甲狀腺的血液循環

▲ 注意此圖中甲狀腺下動脈的位置

（一）甲狀腺的動脈

甲狀腺的血液供給非常豐富，是人體血液供應最豐富的器官。幾乎全身的循環血量每60分鐘便流經甲狀腺1次，每分鐘每克甲狀腺組織血流量達4〜6 mL。比腦、腎血流量還多，約等于腎血流量的3倍。每葉的上極有甲狀腺上動脈，系來自頸外動脈的第1個分支; 下極有甲狀腺下動脈，來自鎖骨下動脈分支。甲狀腺上、下動脈之間，以及上、下動脈分支 之間與咽喉部、氣管、食管動脈之間都有廣泛的吻合溝通，故在施行甲狀腺手術時，結紮甲狀腺上、下動脈，不會引起殘餘甲狀腺的缺血。

▲ 頸部動脈裸化圖

頸外動脈從頸總動脈分出後，先在頸内動脈内側，以後斜行至外側，在平對下領角處進人腮腺，終止于颞淺動脈和上颌動脈。在頸外動脈的起始部，分出第1個分支即為甲狀腺上 動脈。甲狀腺上動脈分支進人甲狀腺，并分出喉上動脈，經甲狀舌骨膜入喉，營養喉黏膜和喉肌。在行巨大甲狀腺腫塊切除術時，有時往往需要先暴露頸外動脈，以便跟蹤認出甲狀腺 上動脈，而行甲狀腺上動脈結紮。甲狀腺上動脈在近甲狀腺上極時分為前、後、内3支，分 别行走在甲狀腺體前、後和峽部，其中後支與喉上神經外支接近，因而在處理甲狀腺上極 時，如果成束結紮或遠離甲狀腺上極結紮甲狀腺上動脈時，極易損傷喉上神經。

▲ 經總動脈側全景圖

甲狀腺下動脈起自鎖骨下動脈的分支甲狀頸幹。沿前斜角肌内緣上升至頸動脈下方約2 cm處，即向内側行走于迷走神經和頸總動脈深面、頸交感神經鍊和頸中神經節深面，到 甲狀腺後緣下部分成上、下兩支。上支行走于甲狀腺後方中、下1/3交界處，與甲狀腺上動脈的後支吻合。下支行走于甲狀腺葉下極。該動脈在接近腺體前和喉返神經交叉。喉返神經可能在其前方、後方經過，也可能穿過其分支之間，其變異類型十分複雜，術中應特别予以重視。

（二）甲狀腺的靜脈

甲狀腺有上、中、下3支靜脈。其中上、中靜脈彙入頸内靜脈，下靜脈直接彙入無名靜脈。頸内靜脈位于頸總動脈外側，較頸總動脈粗而壁薄。該靜脈承受顱内硬腦膜窦的靜脈血自顱骨的頸靜脈孔出顱，向下與頸總動脈伴行于頸動脈鞘内，在胸鎖關節後彙合鎖骨下 靜脈形成無名靜脈。彙合處所形成的角，稱“頸靜脈角”。左側頸靜脈角有胸導管，右側有淋巴導管注入。淋巴導管長不足1.5 cm,在頸清掃術中，結紮頸内靜脈下端時，易于損傷胸導管或淋巴導管而形成乳糜漏。另外頸内靜脈收集腦、腦膜、眼、咽、舌、甲狀腺、顔面和頸部的靜脈血、結紮一側的頸内靜脈甚至無名靜脈後，一般不會影響頭面部和上肢的靜脈 回流，有時相應區域短期内會出現淤腫。但如兩側的頸内靜脈同時結紮，則将引起面頸部浮腫和靜脈怒張。峽部的靜脈常和兩葉的甲狀腺下靜脈在氣管前支相互吻合形成甲狀腺奇靜脈。甲亢或巨大甲狀腺腫患者，有時其表面的靜脈直徑可達1 cm,幾乎形成靜脈窦，這種 擴張而且菲薄的靜脈與甲狀腺前肌肉緊密粘連，緻使手術分離甲狀腺前肌群非常困難，如破裂則靜脈出血不止，十分兇險，出血量可能相當多，且有發生空氣栓塞的危險。

▲ 喉上神經，喉返神經及喉部返的情況

▲ 頸部神經大體圖

五、甲狀腺與喉上神經的關系

喉上神經起自結狀神經節，經頸内動脈後方斜向内下，在接近喉時分為内、外2支。内支為感覺支，它與甲狀腺上動脈的喉支伴行，穿甲狀舌骨膜入喉，分布在喉内黏膜上，主管喉 部黏膜感覺；喉上神經外支與甲狀腺上動脈及 其分支伴行至環甲肌，支配環甲肌運動，使聲帶緊張。如喉上神經内支損傷，上喉部黏膜感 覺喪失，則表現為“嗆水、外支損傷，則環 甲肌麻痹，聲帶松弛，使發音減弱易疲勞，表現為“低音”。在施行甲狀腺手術時，一定要 保護好喉上神經，使之勿受損傷。

▲ 副神經，頸叢等

六、甲狀腺與喉返神經的關系

喉返神經系自胸段發生。迷走神經在頸總 動脈與頸内靜脈之間下行，進胸腔後，它的第 1個分叉在左側繞過主動脈弓，右側繞過鎖骨 下動脈而返回頸部，多在甲狀腺下動脈的分叉間穿過，沿氣管、食管溝上行，于環狀軟骨下角的後方經咽縮肌下部進人喉壁，支配聲帶以下的喉黏膜感覺及全部喉部肌肉運動。喉返神經是喉部肌肉的運動神經，由2束纖維組成，前支支配聲帶的内收肌，後 支支配聲帶的外展肌。單純前支損傷的結果是内收肌麻 痹，聲帶在外展位，患者呼吸一般無困難，僅聲音變嘶啞。這種嘶啞是暫時的，随着健側聲帶的代償性内收 （可能超過中線）而與患側聲帶閉合，緻使發音得以逐漸 恢複。單純後支損傷的結果是外展肌麻痹，聲帶在内收 位。若病變僅累及一側者，不僅發音無明顯變化，且因健側聲帶的外展可供足夠的通氣，呼吸一般也無困難。但兩側的後支損傷，則可造成嚴重的呼吸困難，甚至窒 息，常需作氣管切開，以搶救患者的生命。大多數病例 的喉返神經分支位置較高，神經損傷時多累及全支，結果使聲帶處于中間位，即在内收與外展位之間。僅單側 損傷，其結果與單純前支損傷相似，呼吸可無困難而聲 音有暫時嘶啞，兩側性全支損傷，則聲音嘶啞不能代償而成永久性。簡單而言，一側喉返神經後支損傷，可無明顯臨床症狀，而一側前支或全支損傷，雖無呼吸困難，但将是永久性嘶啞或失聲。若為兩側後支損傷，必将出現呼吸困難，甚至 窒息，必作氣管切開（圖14-12、圖14-13）。在施行甲狀腺手術時，術者應高度重視對喉返 神經的保護，特别在甲狀腺下動脈分叉處、環狀軟骨入喉處。此兩處稱喉返神經的“危險區”， 在此兩處操作時要特别慎重。甲狀腺術後，如患者出現發音變化或呼吸不暢時，可能經過耳鼻喉科的聲帶檢查（纖維喉鏡檢查），結合手術情況可以分析出神經損傷的情況。

▲ 頸部淋巴結分區

七、甲狀腺的淋巴回流 甲狀腺的淋巴管網極為豐富，其引流淋巴結也較多。甲狀腺區域性淋巴結如下：

1. 甲狀腺周圍淋巴結：包括喉前、氣管前、氣管旁淋巴結。

2. 頸内靜脈前面及側面的上、中、下3組淋巴結。

3. 第2級淋巴結：包括頸後三角區、前上縱隔内、颌下、額下等處淋巴結。

甲狀腺癌的頸淋巴結轉移，最多見的是頸内靜脈中組，其次為頸内靜脈下組。頸内靜脈的上組淋巴結轉移者，多見于甲狀腺上極部位的病變，頸後三角的淋巴結轉移尚少見，颌下三角及前上縱隔的淋巴結轉移者極少。熟悉甲狀腺淋巴回流是甲狀腺癌行頸淋巴結清掃術的基礎。

臨床經驗和探讨

1.凡施行甲狀腺手術的主刀醫師必須十分熟悉甲狀腺及其相關的解剖特點，方能保證甲狀腺手術的質量。如對甲狀腺的相關解剖知識不甚了解，絕不可貿然施行甲狀腺手術，否則易發生術後并發症，給患者造成難以補救的醫源性損傷。

2.甲狀腺可以因發育異常而造成解剖變異，包括異位甲狀腺、錐體葉的異常發育、峽部缺如或一葉先天性不發育、喉返神經的變異、血管的變異、甲狀旁腺的變異等，特别是喉 返神經位置變異尤多。喉返神經有時可位于氣管、食管溝間的外側，尤其是右側喉返神經, 有時可遠離氣管lcm;有些喉返神經可繞過甲狀腺沿甲狀腺下動脈向上返行，或從環狀軟骨水平直接發自于迷走神經而入喉，稱“不返的喉返神經”，故在施行甲狀腺手術時，術中應解剖仔細、操作精細，絕不可将大把大把的組織結紮、切斷。某些患者的甲狀旁腺可隐匿 在甲狀腺體内，故對切下的甲狀腺腺體應仔細檢查是否有可疑的甲狀旁腺樣組織存在。

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