這兩天碰見兩位患者，要求住院調整降糖方案的，問原因是聽說現在有了一周一針的降糖藥，問能不能停掉目前的胰島素，更換為一周打一針的降糖藥。這個要求，還是很有代表性的，這幾位患者中，有可以換的，也有不能換的，梁老師舉幾個例子，說一說具體情況。

以前介紹過司美格魯肽，昨天前天也聊了胰島素，司美格魯肽不是胰島素，它們不一樣，通俗的講，司美格魯肽更算是一種促泌劑，隻是更智能一些，是“胰島素濃度依賴”的促泌劑，和磺脲類類似，也就是隻有糖友自己的胰腺有分泌功能才适合使用，對單純的1型糖尿病患者并不合适，所以，能不能把正在使用胰島素的方案換成司美格魯肽，還要看個人情況。

更換為GLP1的這兩位患者，都是比較肥胖的2型糖尿病患者，一位有6年的糖尿病病史，一開始是吃的口服藥，後來因為血糖控制差，換成了胰島素，目前的胰島素使用量并不大，他的問題上，體型比較胖，檢查以後發現自身的胰腺分泌功能還是可以的，c肽釋放試驗最高能到6.0左右，也就是有能夠停用胰島素，住院期間，先停了三餐前的門冬，後來停用了甘精胰島素，口服恩格列淨和二甲雙胍足量，血糖還穩定，效果還是不錯的。

因為這位患者糖尿病的發病時間短，胰腺分泌功能尚可，存在一定的胰島素抵抗背景，所以停用胰島素以後，在聯合二甲雙胍緩解胰島素抵抗和恩格列淨促進葡萄糖排出等聯合機制後，血糖還是穩定的，他的效果良好，并不單是一個司美格魯肽，而是幾種藥物綜合的降糖效果。

後面這位患者使用的是預混胰島素，一天胰島素使用量達到50u，口服的二甲雙胍緩釋片一天1克，沒有吃到足夠的有效量，血糖不是太理想，也想停用胰島素，更換為周制劑，但是她發病時間比較長，有十幾年，即使打着胰島素，胰腺功能也是比較差的，好在是體型肥胖，存在明确的胰島素抵抗背景，查完空腹c肽3.0左右，預估餐後還有升高的空間，梁老師感覺，有停用胰島素的可能，但是還是需要更謹慎一點，也是用上了二甲雙胍緩釋片足量的2克，用的達格列淨的10毫克，加上一個稍微保守一點的利拉魯肽0.6毫克，還是臨時用着基礎胰島素，因為血糖難以控制的話，還是要補充一點胰島素的，畢竟糖尿病的發病時間太長了。

至于效果，第一位随訪，出院以後血糖完全是穩定的，第二位還在院觀察，能否停用，目前還不确定，需要更多的血糖檢測，總之，現在的降糖方案選擇，不再是以前的胰島素為王，不再是胰島素能用則用，而是能不用盡量不用，因為足量的二甲雙瓜加上GLP1已經是很好的治療方案，在加上SGLT-1達格或者恩格的話血糖會更容易控制，除非是糖尿病發病時間太長，胰腺功能衰竭的嚴重或者單純的1型糖尿病，否則，不該有這麼多的胰島素使用人群，即使現在胰島素降價以後很便宜了。

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