金華的陳某，今年72歲，前段時間因為進食梗噎感到金華市人民醫院消化内科就診，醫生收住入院後予以胃鏡，發現為贲門部占位性病變，胃鏡報告：食管下段距門齒38厘米處贲門右側後壁可見3.0厘米粘膜隆起，表面高低不平，潰瘍形成，覆蓋白苔，質脆，活檢易出血。診斷贲門MT。予以活檢後病理證實為贲門癌，是低分化腺癌伴部分神經内分泌癌。

接下來該如何治療？是不是能手術？ 手術該怎麼做？

醫生予以進一步檢查CT增強發現腫瘤倒是沒有明顯侵犯周圍髒器或結構，請我去會診後，仔細閱片，發現從影像上看還是能夠根治性切除的。所以轉來胸外科拟進一步行手術治療。下面是其CT增強的圖像：

以上圖片紅色箭頭所指處為贲門部腫瘤

對于手術方式如何選擇？應該有以下可能的選項：

1. 經上腹正中切口行全胃切除，空腸與食管下段行消化道重建：優勢是隻需腹部切口，術後切口疼痛相對較輕，根據以往經驗，全胃切除後反流性食管炎症狀不明顯，也不需要術後服用制酸劑；缺點是術後短時間内因為沒有胃的潴留食物功能，不大會有饑餓感，初期進食較少，需要少量多餐，每次吃不了多少東西。

2. 胸腹聯合切口贲門癌切除，殘胃與食管胸内吻合：這也是以前教科書上的經典術式。優點是術中顯露非常好，腫瘤就在視野正下方，切除可靠，吻合滿意；缺點是需要切斷肋弓并切開膈肌，同時進腹與進左胸，對呼吸影響較大，術後切口疼痛較非進胸的更明顯。而且肋弓處愈合能力差，以前曾碰到過肋軟骨愈合不良的，感染并形成窦道，經久不愈。再者術後反流性食管炎症狀經常非常厲害，需要長期服用強有力的制酸劑，而且效果仍有限。

3. 上腹正中與右胸二切口，贲門癌切除，胃食管右胸吻合術：這樣的術式與胸腹聯合切口切除範圍類似，甚或更能往胸段食管切一些，手術方式就如食管下段癌的手術方案。優點是不切斷肋弓，也不需要切開膈肌；其他方面的缺點與胸腹聯合切口類似。

4.經左胸切口近半胃切除，食管殘胃胸内吻合：此術式與第2種比少了腹部切口，但仍要切開膈肌，而且顯露遠不如胸腹聯合切口，遠端胃的淋巴結清掃也很難做，不是優選方案。

具體以哪種方式為好，按我們醫療組的經驗，考慮第1種更不錯，拟選擇此方案：1.從CT與胃鏡上看，經腹手術基本上是能做到上切緣陰性的，假如術中發現切緣陽性而經腹無法完成根治性切除，随時可以轉為第2種或第3種術式；2.以前我們全胃切除也都置胃管，但後來發現全胃切除術的病人，術後胃管基本就沒什麼東西引流出來，後來的病例多數術後即時就拔除胃管，免除胃管留置的不适；3.術後不需要制酸治療、切口疼痛輕如前述；4.沒有進胸，更方便術後呼吸道的管理，不容易出現呼吸道并發症，利于術後快速康複；5.小腸血管也比較好，愈合能力不錯，術後相對可以更早時間進食。

手術安排在3.19進行，由葉建明主任醫師、譚海棟副主任醫師及鄭盛弘醫師共同合作進行，從約上午9點半開始皮膚消毒後切皮開始，在11點鐘左右已經完成所有腹内操作，包括切除全胃、空腸與食管下段R-Y吻合、空腸造瘘及腹腔引流等，僅約1個半小時。以緻隔壁手術間的同事過來看時，還以為我們是打開腹腔探查了下，腫瘤切不掉在關腹呢！想不到我們已經手術做好了。

之所以能如此順暢的完成高難度的全胃切除（4類手術），有幾點經驗值得與大家分享：1.固定搭檔，熟練配合非常重要：我與譚海棟主任畢業進到醫院相差一年，除了外出進修，基本上一直是固定搭配，配合非常默契，而且年資相近，各自都比較有經驗，手術時不大需要反複提醒讨論；2.為了更好暴露術野，我們采用兩幅懸吊拉鈎，将兩側肋弓部位都拉起來，比人工拉鈎穩定性好，而且持久不會費力；3.器械的進步也是手術做的越來越順利、時間越來越短的重要因素：目前我們全胃切除或食管癌遊離胃都是用能量平台完成解剖遊離；4.特别提醒同道的還有一點：行空腸食管R-Y吻合時，切斷空腸後，遠側端空腸上提與食管下段行吻合時，用吻合器（釘座置入食管下段，操作杆從空腸斷端置入腸腔後從側壁穿出，激發完成吻合後，空腸斷端切割縫合器關閉）完成，盲端(下圖中綠色箭頭所指的這部分)不能留太長！如果留的比較長，雖然吻合操作時比較方便，但術後進食後食管進入盲端，會造成腹部脹痛不适，嚴重影響生活質量。以下時贲門癌所在位置示意圖和全胃切除後空腸食管R-Y吻合後的示意圖：

圖示贲門癌的位置

圖示全胃切除，消化道重建後的樣子。其中綠色箭頭所指範圍建議不能過長

做為醫生，自己專業内的手術大家都在做，到一定的年資都能做的下來，但怎樣能做的更快更好，怎樣做術後恢複更順利，生活質量更好，就是體現在細節上！也體現在個體化制定治療方案，用心用情對待病人上！我們抱怨醫院平台不好，不如經過自己的努力将醫院平台提升到更高水平！

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