甲狀腺位置表淺，加之其特殊的結構和血供，非常适合進行超聲檢查。而甲狀腺結節在臨床上很常見，對甲狀腺進行超聲檢查有助于結節的診斷，尤其是良惡性判斷，本文對甲狀腺結節的超聲征象指标進行一個總結，以期對臨床醫生有所幫助。

結節大小

（1）甲狀腺結節的大小與其内部結構有關。比如，結節内部發生出血囊變時，通常體積較大，形态飽滿，甚至占據整個甲狀腺。

（2）如果是實性結節，結節的大小往往和病程以及病理類型有關。病程較長的甲狀腺良性結節體積較大，惡性程度高、細胞增殖分裂快的甲狀腺惡性結節體積較大，可以向甲狀腺外膨脹性生長。

（3）濾泡狀癌結節體積最大。研究者對甲狀腺乳頭狀癌、濾泡性腺瘤和濾泡狀癌的體積進行比較，發現乳頭狀癌的平均體積為4.9mL±0.5mL，濾泡性腺瘤為20.5mL±2.6mL，濾泡狀癌為46.7mL±12.9mL，三者相比差異具有統計學意義。此外，甲狀腺淋巴瘤的體積也偏大。

（4）動态觀察結節的大小變化，對于甲狀腺腫瘤的鑒别診斷有一定幫助。一部分甲狀腺囊腺瘤發生退化，液化區域自行吸收，結節體積減小，回聲降低，内部甚至機化出現高回聲。這些結節二維灰階表現與甲狀腺乳頭狀癌十分相似，極易造成誤診。通過對比結節的結構和大小，就很容易确定低回聲結節是囊腺瘤萎縮機化後改變。

無回聲、低回聲、等回聲和高回聲

結節的回聲是指結節和周圍正常甲狀腺組織相比的明亮度。決定結節回聲的主要因素是其内部結構，不同類型的腫瘤因其病理構成不同導緻物理界面有差異，最終反映到聲像圖不盡相同。如果以正常甲狀腺組織回聲作為參照，甲狀腺結節的回聲通常分為無回聲、低回聲、等回聲及高回聲（圖1）。

圖1 結節回聲分類。（A）甲狀腺濾泡囊腫，無回聲。（B）甲狀腺乳頭狀癌，低回聲。（C）結節性甲狀腺腫，等回聲。（D）橋本甲狀腺炎伴發結節，高回聲。

甲狀腺腺體回聲偏低，多數情況下考慮是由于炎症細胞浸潤。如果甲狀腺結節表現為低回聲，首先應當考慮惡性腫瘤可能，其他還可能存在小濾泡結構或者炎症細胞浸潤。

乳頭狀癌為啥為低回聲：乳頭狀癌腫瘤細胞核增大并且形态不規則，覆蓋腫瘤性乳頭，細胞核相互重疊，排列緻密，加之間質纖維化後細胞成分減少，聲波形成多界面反射的概率少，因此乳頭狀癌多表現為低回聲。研究表明回聲明顯降低的結節中良性占5.6%，惡性占26.5%，而且以乳頭狀癌多見。不過，低回聲未必都是惡性腫瘤。此外，良性腫瘤也并非全部表現為等回聲或高回聲，一部分濾泡性腺瘤或者增生結節也可能表現為低回聲。所以還要結合結節形态、邊界以及是否存在微鈣化等多項指标綜合考慮分析。

彗星尾征是良性結節征象：甲狀腺囊腫是一類少見疾病，單純性的甲狀腺囊腫更少，其内部應稱為無回聲。一部分無回聲結節内部出現微小強回聲，後方伴有彗星尾征，彩色多普勒顯像存在彩色閃爍僞像（圖2）。具備這種聲像特點的結節多被認為是充滿膠質的良性結節，而彗星尾征及彩色閃爍僞像是由濃聚的膠質蛋白産生。有學者研究認為85%的膠質囊腫具備這種征象，其作為診斷良性結節的标準特異性高達100%。

圖2 甲狀腺增生結節。（A）二維灰階縱斷面顯像，膠質凝聚依附于纖維分隔呈強回聲，伴彗星尾征。（B）彩色多普勒縱斷面顯像，強回聲後方伴有彩色閃爍僞像。

另外，如果結節的囊性部分散于結節内部，與實質部分間隔分布，形成所謂“海綿樣改變”或“蜂窩樣改變”時，結節回聲也難以确定。但是研究表明具備這種改變的病竈多是良性增生性病變（圖3）。

圖3 甲狀腺增生結節。（A）二維灰階縱斷面顯像，結節内部呈海綿樣改變。（B）二維灰階橫斷面顯像。

囊性、實性和囊實混合性結節

按照結節結構，可以将結節分為囊性、實性和囊實混合性3類。

完全囊性的結節是無回聲的，其病理結果幾乎全為良性結節或者膠質囊腫。一些囊性結節内部會出現微小強回聲伴彗星尾征的特征性表現，另外，一些囊性結節會被纖細的條索分隔成蜂窩樣多房結構，這些征象都強烈提示結節為良性。

結節表現為囊實混合性，實質部分形态不規則，呈乳頭狀突起，并且基底處較寬大。實質部分可能存在微鈣化竈，有學者将此現象描述為“囊腫内部鈣化結節征”。彩色多普勒顯像可見條狀血流由實質部分基底處通向乳頭狀突起，阻力指數較高。這種囊性乳頭狀癌的發病率約為3%，當混合性結節具備上述表現時，診斷醫師應當提高警惕，可以在超聲引導下對結節實質部分做細針穿刺抽吸檢查，以明确診斷。

關于邊界

邊界是指結節與周圍甲狀腺組織的分界。研究表明，48.3%的甲狀腺癌邊界不清晰，具有同樣表現的良性腫瘤隻占8.2%。

探讨結節的邊界首先要考慮結節與周圍組織的回聲對比。邊界對甲狀腺結節的鑒别診斷有一定價值。惡性腫瘤由于其特殊的生長方式，因此與周圍甲狀腺組織分界不清晰。良性腫瘤多數呈膨脹性生長，周圍存在包膜，因此邊界清晰光滑。但是結節性甲狀腺腫作為良性病變，結節周圍因為沒有包膜且融合生長，所以邊界不清晰。有一些惡性腫瘤比較特殊，甲狀腺濾泡狀癌存在包膜，邊界常常清晰。另外，從現有的資料分析，和乳頭狀癌相比，部分髓樣癌結節的邊界也比較清晰，其病理基礎還有待進一步研究。

惡性腫瘤結節形态如何？

結節根據形态可以分為規則形和不規則形。規則形又可以分為橢圓形或卵圓形、類圓形和站立形。以結節平行于甲狀腺長軸的徑線作為上下徑，以結節垂直于甲狀腺長軸的徑線作為前後徑。結節上下徑與前後徑比值為1.5～2，可稱為橢圓形或卵圓形；比值接近1，可稱為類圓形；比值小于1，稱為站立形。不規則形可以分為分葉形和毛刺形。

多數良性結節表現為規則形，也有部分包膜型乳頭狀癌和濾泡狀癌外形規則。特别是濾泡狀癌，結節多表現為卵圓形。

有學者報道将結節上下徑與前後徑比值小于1作為診斷惡性腫瘤的指标（如果是縱橫比的話，分子和分母的順序不同，需注意辨别——醫脈通注），有較高的特異性（91.4%），特别是微小乳頭狀癌。多數惡性結節和部分結節性甲狀腺腫表現為不規則形。乳頭狀癌和未分化癌還可以呈現分葉形以及毛刺形突起樣結構（圖4）。

圖4 甲狀腺乳頭狀癌。（A）二維灰階縱斷面，箭頭所示為毛刺。（B）二維灰階橫斷面，箭頭所示為毛刺。（C）二維灰階縱斷面，結節呈分葉狀。（D）二維灰階段橫斷面，結節呈分葉狀。

結節鈣化的幾種情況

30%的甲狀腺結節會出現鈣化。形成鈣化的原因可能有三方面，第一是由于血供不足，營養不良造成；第二是感染或者炎症後留下的痕迹；第三就是腫瘤發展過程中組織代謝的結果。

根據鈣化的大小以及分布特點，可以将其分為微鈣化、粗糙鈣化和周邊鈣化。微鈣化是可疑惡性的超聲征象。

1.微鈣化：是指直徑小于2mm的強回聲，無聲影。這些微鈣化多是沙礫體的聚合。微鈣化作為診斷甲狀腺惡性腫瘤的指标特異性較高，超過50%以上的乳頭狀癌結節内部可以發現微鈣化。

2.粗糙鈣化：是指直徑大于2mm，後方伴有聲影的強回聲斑塊。良、惡性腫瘤均可呈現，多發生在纖維化或組織退化部位。一般認為粗糙鈣化在良性腫瘤出現的概率比較高，一旦這些粗糙鈣化合并微鈣化一起出現，應該注意腫瘤惡變的可能。另外需要鑒别的是，一些直徑大于2mm的所謂“粗糙鈣化”，其實是一些微鈣化聚集而成的，強回聲之間有清晰境界，此時這種鈣化應當界定為微鈣化。

3.周邊鈣化：又稱蛋殼樣鈣化，是指位于腫瘤邊緣的鈣化，根據覆蓋的範圍，進一步分為弧形鈣化或者環狀鈣化。多數學者認為此類鈣化繼發于組織壞死，以碎片狀或者顆粒狀沉積于纖維組織内，是良性的象征。也有學者認為周邊完整的鈣化帶一旦中斷，可能提示腫瘤由此向外突破浸潤，應注意惡變可能。

另外有一種鈣化形式是鈣化竈。此類鈣化不與甲狀腺結節共同出現而獨立存在，可見于均質甲狀腺、甲狀腺彌漫性病變或者結節性甲狀腺腫等疾病。此類鈣化竈考慮是由于營養不良造成或是炎症産物，一般為良性征象。

鈣化是甲狀腺腫瘤鑒别診斷的重要指标，但是鈣化可以出現在任何類型的甲狀腺疾病中，因此辨别鈣化的類型才有助于鑒别診斷。研究認為微鈣化作為甲狀腺惡性腫瘤診斷的獨立風險因素，特異性并不是很高。隻有出現在低回聲實質結節内部的微鈣化才有較高的診斷價值，如果合并出現結節形态不規則，周邊有不規則暗帶等征象，則診斷價值更高。

粗糙鈣化多見于良性病變，并不代表甲狀腺惡性腫瘤不出現粗糙鈣化。在一部分乳頭狀癌以及髓樣癌結節内會出現粗糙鈣化，甚至極少部分濾泡狀癌也會出現粗糙鈣化。最近也有甲狀腺惡性腫瘤出現環狀鈣化的病理個例報道。因此，甲狀腺惡性腫瘤可能存在各種類型的鈣化。

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