對有些人來說，去醫院就診是件相當不易的事。

早上8點呼叫120救護車，10點左右到達醫院，11點之前幾乎能處理完畢，但16點都未必能到家——緊急性決定了120派車的先後順序，從醫院離開通常被默認為最不緊急，所以排在最後——但120救護車是這些人唯一的選擇，他們卧床不起、失能、需要吸氧……無法打車出行。

國家衛健委數據顯示，2021年我國失能失智人口約4500萬，80歲以上老人的失能、半失能率近40%。剛需激發出市場，2015年，聚焦于護士上門護理服務的第三方平台出現，2018年，這項服務被廣泛關注。

與生活照護不同，護理是具不确定性、高專業性、高風險性和侵襲性的醫療行為，亟需明确醫療規範以保證醫療安全。2019年2月，國家衛健委出台“互聯網 護理”相關文件，并選定北京、天津、上海、江蘇、浙江、廣東6地為試點省市。

2021年1月1日起，“互聯網 護理服務”全面放開，但各地并未迎來想象中的井噴式發展。與旺盛的需求量對應的，是始終低迷的供給量——新冠疫情影響、“護士荒”以及醫保控費下的運營難題，大城市的大型公立醫院始終參與寥寥。

反而是在第三方平台滲透率偏低的地區，中小城市的普通醫院紛紛下場自建平台。患者若有需要，通過醫院的服務熱線，甚至科室的值班電話，即可由科室護士長安排上門。但這些分割的單體，規模始終有限。

更為匹配的地方是社區衛生服務中心，配合家庭醫生制度。這裡的護士更清楚居民的上門需求，但“堵點”是部分社區護士護理能力有待提升，及護士在該項服務中無法獲得合理薪酬。

從地域來看，廣東、海南等省市先行一步，社區衛生服務中心等基層機構已試點“一類保障，二類管理”改革，在調動“互聯網 護理”的積極性方面給予了空間。從全國範圍來看，此項改革尚屬于少數。

對于開通“互聯網 護理服務”，大型公立醫院們都抱着審慎的态度。從意動到行動，首都醫科大學附屬北京世紀壇醫院前後投入了一年半時間。

“在醫院裡，操作的護士背後有團隊作為‘後盾’，護士們解決不了的，還有醫生。上門則截然不同，環境是陌生的，應對、處理所有突發事件的也隻有上門護士一個人。”該院護理部主任劉俐惠坦言，上門護士的安全和接受醫療操作的患者的安全，是醫院開展“互聯網 護理服務”的最大顧慮。

根據國家衛健委2019年《“互聯網 護理服務”試點工作方案》，“互聯網 護理服務”依托的信息技術平台至少應包括服務對象身份認證、服務人員定位追蹤、服務行為全程留痕追溯、配備一鍵報警裝置等功能，還需購買責任險、醫療意外險和人身意外險等。

第三方平台能否實現這些功能？劉俐惠覺得沒有把握，因此護理部選拔、培訓了11名資深護士，組成“先行隊伍”，試運行一段時間。2020年11月5日，醫院在平台方接到了第一單，非本院出院患者，需求是更換尿管。

除了接單的護士，“先行隊伍”額外派出兩人陪同前往，王旭就是其中之一。據她回憶，出發之前，她們電話評估了患者的身體狀況，詢問是否患前列腺增生、尿道狹窄等可能導緻操作不順利的疾病，确認尿管型号為20号，并囑咐家屬提前夾閉尿管。

坐車出發之後，三人心裡很緊張。“不知道上門後患者和家屬會不會配合，也擔心萬一尿管更換不成功怎麼辦。我們相互打氣，各自準備了自我介紹。”王旭說。

護士對上門護理心有顧慮是再正常不過的事——有時候，患者住在幽深的胡同裡，從路邊的巷口走進去，數着走過4根電線杆，左拐進一條更窄的胡同，走到盡頭才是患者的家。工作日的白天，四周靜悄悄沒有聲音。

再比如，給男性換尿管時，一根細管從前列腺的尿道口處插入，經過三個彎曲兩個狹窄，深入20厘米左右，才能經過尿道到達膀胱，難免會不舒服。若患者年邁或患前列腺增生合并前列腺肥大，甚至合并一系列病理性的改變，此項操作則可能帶來疼痛甚至失敗。

為盡量避免上門護理操作失敗的情況發生，在北京政策允許的25個醫療服務項目的基礎上，北京大學首鋼醫院根據自身情況，第一批篩選出16個醫療服務項目，并根據風險劃分成低中高3個等級，不同資格的護士對應不同等級的患者訂單。比如，高風險的醫療服務項目隻能由專科護士上門操作。

但失敗無法杜絕。一次，一位長期留置胃管的患者下單要求護士上門更換胃管，但在上門前的電話評估中，他隐瞞了自己此前下胃管失敗的經曆。上門操作失敗了，護士聯系醫院進行再次評估後，建議患者打120去醫院處理。

這裡隐含一個普遍困擾：護士上門大多攜帶一次所需的醫療耗材，操作失敗後，也許需要護士再往返一遍取一次耗材，或是醫院改派别的護士上門操作，也可能患者更願意前往醫院進行操作。這些多出來的耗材成本，護士耗費的時間、路途成本，以及第一次操作失敗的成本，該由誰來承擔？

目前，政府尚未出台相關配套政策。一旦出現操作失敗，部分患者因會要求退費。據左曉霞介紹，在北大首鋼醫院，因為不想讓護士因此産生顧慮，醫院會“貼錢”補償護士。

事實上，醫院幾乎無法通過“互聯網 護理服務”獲得經濟上的收益。為保證院内工作的正常運轉，“互聯網 護理服務”全靠護士在休息時間内開展。為了激勵護士，醫院的抽成一般不超過3成，還有部分醫院分文不取。

“護理這塊‘蛋糕’太小了，醫院的大部分收入還得靠手術、住院治療等相關業務，”廣州艾力彼醫院管理中心GAHA主任莊一強博士說，“大醫院不缺患者，更傾向于做好院内服務，所以整體參與度不高。”

但另一方面，作為院内服務向院外的一種延伸，或是基于樹立口碑、維系老患者等方面的考慮，一批大城市的普通醫院和三四線城市醫院對開通“互聯網 護理服務”很積極。

河南省濟源市第二人民醫院是通過自建平台開展“互聯網 護理”的先行者。2018年9月服務上線至今，共接到8400餘單，患者注冊數達3萬人。“這塊年收入10多萬，我們想長期持續下去，所有收入都給了護士。”該院副書記任海燕說。

她表示，醫院更多的收獲是無形的價值，先後近100家醫院來此考察學習，“我們醫院的社會影響力和口碑特别好，還吸引了患者慕名而來”。

毫無疑問，需要護士上門的患者廣泛存在，且十分迫切。多位受訪護士表示，在政策出台之前，自己或身邊的護士都有私下前往患者家進行醫療服務的經曆。大部分出于熟人或親戚之間的情分，也有一部分有償服務——患者或家屬在住院期間和護士産生了信任，進行了約定。

持續兩年多的新冠疫情，對這一業務模式的影響巨大。北京部分醫院接到上級單位的紅頭文件，暫停了“互聯網 護理服務”。之後，有患者家屬到護理部主任辦公室哭訴，也有家屬打市長熱線投訴醫院。

但考慮到護士上門會增大與社會面的接觸率，增加院内感染的風險，這些醫院隻在充分評估後為部分老患者提供該服務，至今未全面恢複。而上海一位衛健官員告訴八點健聞，當地社區衛生服務中心的很多護士本來很适合開展這項業務，也因防疫任務重而自顧不暇。

唐明是北大首鋼醫院呼吸與危重醫學科護士長、傷口護理專業小組組長，也是該院第一位提供壓瘡換藥上門護理的護士。據她觀察，需要上門護理的患者可大緻分為兩類。一類是因腦血栓、骨折等疾病導緻行動不便的人群。

她對一位300多斤的80後男性患者趙剛印象很深，對方因強直性脊柱炎而下半身癱瘓、大小便失禁，導緻肛門處形成大面積破潰。趙剛早年喪父，住院時和母親、舅舅、姥爺住在一起。他的母親拄着拐杖，舅舅要照顧90多歲的姥爺，實在無力照顧他。

住院時，他請了兩名護工。出院後，肛門處的傷口還沒長好，需要定時換藥，但出行很困難，幸好有“互聯網 護理服務”。他的下身沒有知覺，随着體位變化，排洩的大便蹭得到處都是，一旦蹭開敷料會加重傷口感染。所以，每次去他家，唐明都要帶一位護士免費幫忙，清理幹淨傷口及周圍皮膚就需40分鐘，整個過程通常需1.5-2個小時。

另一類則是高齡失能老人。根據北大首鋼醫院護理部統計的數據，接受該類服務的患者中，年齡超過70歲的約占56%，大于60歲小于70歲的約占15%。其餘為因病行動不便的中青年人群，和占比約16%的骨腫瘤兒童患者。

唐明有過類似的經曆：“我爸生病住院時，我去辦住院手續，我姐推着輪椅，姐夫停車，仨人都不夠。如果是獨生子女該怎麼辦？”

醫院裡有很多“70後陪90後”的患者——70歲的子女陪着90多歲的父母。還有兒女都在國外的獨居老人，家裡隻有照顧起居的保姆。如果老人再住在沒有電梯的老小區，往返醫院的路程更艱難。

“所以，護士上門能解決的問題，患者或家屬會特别感謝。有個護士結束上門護理服務後，患者老伴拉着她的手把她送到公交車站，還硬塞給她一個蘋果。”左曉霞說，“這種發自内心的感謝，會讓人覺得幸福。”

某種程度上，護士們在上門護理中可以獲得更強烈的職業成就感。北大首鋼醫院護理部做過一次問卷調查，99%有過上門護理經曆的護士都認為，自己感受到了被尊重、職業價值被認可，以及獨立外出處理問題，對專業技能起到了鍛煉作用。

另一個重要收獲是收入增加。據了解，自新冠疫情以來，北京部分醫院的護士收入有所下降。對于非本地人、有一定經濟壓力的年輕護士來說，“互聯網 護理”兼職的收入解了燃眉之急。

“醫生越資深越值錢，患者争着搶着想挂專家号，但護士年紀大了，身體支撐不了值夜班，就會調去管理崗或者門診，不再是臨床一線工作人員，職業獲得感會少很多，”王旭有點感慨，“但‘互聯網 護理服務’開展後就不一樣了，越是資深的護士，越有很多患者下單時指定由你上門護理，會很自豪。”

此外，這項服務的過程充滿了儀式感——上門的護士需着職業白衣、戴護士帽、佩戴醫院銘牌，而醫院通常不允許護士穿着護士服走出醫院。為了方便護士，有的醫院與平台協商後，把上門的着裝要求改成外穿隔離衣、戴手術帽。首鋼醫院則特地訂制了約18寸的拉杆式護理箱，護士服護士帽和上門所需耗材都裝得進去，護士拉着護理箱出行，很“拉風”。

目前，多地的“互聯網 護理服務”大多執行醫院自主定價、患者全自費的模式，雖因費用高而見諸報端，但也恰恰反映了巨大的市場需求。全國範圍内，因服務項目技術難度不同，單次價格在50-600元不等，北京的價格多在159-380元之間。

多位行業人士表示，“互聯網 護理服務”是強需求催生出的市場，供需不平衡才是産業當前的最大痛點。

“尤其這兩年疫情，疫情暴發當月或次月，這個地區的訂單成交量會出現銳減，”一位第三方平台負責人稱，“患者需求一直都有，主要原因在于醫院存在一些防疫規定，接不了單或者派不了單。”

北大首鋼醫院的數據可以作為佐證。該院的“互聯網 護理服務”因疫情時常斷續——2019年共運行了6個月接了238單，2021年運行5個月接了372單，2022年至今運行5個月接了264單——訂單量整體呈上升趨勢。

就該院情況而言，接單護士有限。左曉霞做過統計，全院有過上門經曆的護士隻占護士總數的9.5%，單量最多的時候，一天有4、5單，一周20多單，而該院經篩選後具備上門護理資質的護士将近300人。

“疫情導緻項目斷斷續續在開展肯定有影響，”她分析道，“在實際運行過程中，僅限複診患者也削減了一部分需求。考慮到護士的時間成本，患者住址離石景山區太遠的我們也不接，除非有護士就住在附近。”

這是目前最常見的模式，即第三方平台與醫院合作，患者在App上下單。以和北京多家公立醫院有合作的金牌護士為例，據其市場總監鄒蘊娟透露，主要的接單方是和平台有合作關系的醫院在職護士，其次是在平台上多點執業的兼職護士，最後才是平台自建護理站的全職護士。

但院内市場始終難以打開局面。大城市的大醫院不缺患者、事務繁忙，護士的收益相對也較高，不論院方還是護士，都無參與動力。

擴大護理站布局、擴充全職護士隊伍這條路似乎也走不通。前濟諾醫療集團CMO兼聯合創始人、群脈信息科技副總胡永榮向“八點健聞”分析，線下實體的擴大，意味着相應的基礎設施、醫療執照申請和驗證、人員等各項成本都會成倍增加，投入與産出間的性價比極低。

有企業另辟蹊徑，将“互聯網 護理服務”融入醫院對出院患者的全病程管理中去，希冀以此方式打通院内市場——出于想尋找精準患者、科研等需求，一些醫院及科室對全病程管理有需求。

“看上去很理想，但在醫保支付方式改革的背景下，醫院出于控費壓力，是否還有動力持續推進全病程管理尚待觀察。”北京大學公共衛生學院助理教授傅虹橋提出了疑問。

也有相關地方相關政策制定者指出，相比公立醫院，更适合開展“互聯網 護理”的應是社區衛生服務中心。早在2016年，上海長甯區的社區衛生服務中心即推出了“美小護”項目，數年來的服務也令所在社區的居民很滿意。

然而，很多第三方平台目前仍不考慮社區衛生服務中心等機構，視二級以上公立醫院尤其三甲醫院為主要合作對象，其中一個原因是認為這些機構護士的護理能力欠佳，另一個原因則是社區衛生服務中心的相關激勵制度比醫院更缺乏靈活度。

前一個原因雖普遍存在，但存在改善空間。上述政策制定者表示，部分地區的社區護士依托護理協會等平台，進行了不少“一專多能”的培訓，專業護理能力有所提升。培訓後的社區護士與醫院護士主要的差别在于手術護理能力，但很多上門護理服務并不涉及。

他認為，社區護士參與“互聯網 護理”需要有績效外取酬的突破，例如廣東、海南等省市在試點的社區衛生服務中心實行“一類保障、二類管理”，讓社區護士在原有薪酬之上，另有勞務補償的空間，才能推動護士的積極性，從而真正展現護士的價值。

“我們也在各個場合呼籲過，國家明确鼓勵用‘互聯網 護理’來解決老齡化難題，但現在又同時面臨财政負擔的壓力，所以希望激勵政策上能有所松綁。”

文中趙剛為化名。

田為丨撰稿

季敏華丨責編

本文首發于微信公衆号「八點健聞」，未經授權不得轉載

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