前言：在目前肺多發結節越來越多的情況下，如何把握手術時機，如何臨床決策是個非常值得探讨與說道的問題。因為持續存在的磨玻璃結節多為惡性範疇的結節（包括腺體前驅病變），是不是要早診斷、早治療？考慮原位癌是不是要在其進展成微浸潤性腺癌前盡快幹預解決？考慮微浸潤性腺癌是不是一定要趕緊手術切除？當病竈多發，考慮多原發早期肺癌時，這種困惑更加明顯。因為解決了主病竈，還有次病竈，仍無法達到一勞永逸的效果，仍處于不斷的提心吊膽當中。今天分享的這位結友，是兩肺多發結節，術後來咨詢的。我們來瞧瞧。

病史信息：

患者， 女 51歲 。我是雙肺多發磨玻璃，有家族史，19年7月份發現這個磨玻璃不到5mm，20年5月複查已經10mm，10個月翻了一倍，惡性程度很高，20200901手術确診肺腺癌1a1期，隻有Tp53突變，豐度1.25。因為這個基因突變，進展得又很快，我懷疑頭上有個竈，可能轉移風險大，接受了6期化療，但我的手術醫生不認為這是轉移竈，可我不信，不過後來幾位醫生看了頭頂骨影像也認為不是，所以我停了後繼治療。經常看您的多發磨玻璃科普，講的很仔細，我隻知道自己是多發的，想了解到底現有多少原位，多少微，CT值多少，現風險的有多少。由于我已經雙肺手術，粘貼嚴重，更擔心這些磨玻璃進展到一定階段後的手木難度，您是這方面的大專家，希望聽聽您的建議。

首先不看片子，隻看結友的給的叙述，這就非常不可取：

1、磨玻璃結節不到一年直徑增大近一倍，這種進展速度好像與磨玻璃為表現的肺癌不符合，前後兩次CT會不會層厚不同，開始是5毫米層厚，後來是1毫米層厚。如果是，前一年掃到的可能不是病竈的最大徑的層面，那麼這個增大就是假的，不是真實情況的反映；

2、磨玻璃結節，沒有實性成分，都是低危的，病理上基本是貼壁生長方式的，談何惡性程度很高，純粹是自己吓自己；

3、純磨玻璃結節幾乎從來沒有碰到轉移的，頭上的病竈怎麼能自己認定是轉移，還能自作主張，一定要接受6期的化療。這是病人自己一定要接受過度治療呀！

我們再來看其術前的CT圖像：

病竈1：微小密度偏高結節，輪廓清，考慮不典型增生可能性大，但也可能原位癌或良性的，以惡性範疇的可能性大些。

病竈2：小片狀模糊影，非圓形或類圓形，局部慢性炎可能性大些，合并有肺泡上皮增生是可能的。

病竈3：纖維增生，原位癌或微浸潤性腺癌均有可能，因為過小，影像的其他特征無法分析，隻有密度。

病竈4：微小磨玻璃結節，考慮不典型增生可能性大

病竈5：密度低，微小，肺泡上皮增生或不典型增生可能

病竈6：不典型增生可能，但也還很小。

病竈7：左肺淡磨玻璃結節，像不典型增生；

病竈8：密度較低，略顯模糊，傾向肺泡上皮增生點，當然也可能同樣是不典型增生的。

病竈9：微小磨玻璃結節，考慮不典型增生可能性大

病竈10：密度更淡更散，更像局部少許炎性或肺泡上皮增生

病竈11與病竈12：右上葉淡磨玻璃結節，考慮不典型增生可能性大些，雖密度低，但輪廓較清；

病竈13：左側密度稍高微小結節，考慮原位癌或微浸潤性腺癌可能。

病竈14：左上葉瘤肺邊界較清的純磨玻璃結節，最壞是肺泡上皮增生；

病竈15：左上葉鄰近胸膜淡而邊模糊的少許斑片影，考慮局部纖維增生或慢性炎可能性大。

病竈16：右上葉小斑片狀影，形态像炎性，但瘤肺邊界較清，所以肺泡上皮增生或不典型增生也不能除外。

病竈17：左上葉胸膜下純磨玻璃結節，約0.8厘米許，瘤肺邊界清，輪廓清楚，考慮原位癌可能性較大，也可能是微浸潤性腺癌，但風險相對不算高；

病竈18：左上胸膜下淡而小的磨玻璃微小結節，考慮肺泡上皮增生可能性大。

病竈19：病竈17的附近左上葉微小磨玻璃結節，密度略高，考慮不典型增生可能性較大

病竈20：左上葉瘤肺邊界清的微小磨玻璃結節，考慮不典型增生；

病竈21：胸膜下淡而微小磨玻璃影，考慮少許炎性或伴肺泡上皮增生。

病竈22：右肺尖淡磨玻璃結節，約6毫米許，但密度低，輪廓清，考慮原位癌或不典型增生，風險低。

病竈23：右肺尖邊緣略模糊的小斑片狀磨玻璃結節，考慮不典型增生可能性較大，也可能是慢性炎伴纖維增生；

病竈24：胸膜下微小斑片影，一側瘤肺邊界清，一側不清，感覺像不典型增生或肺泡上皮增生，但因部分邊緣不清，炎性也可能性較大的。

病竈25：右斜裂處微小結節，才1毫米許，但密度較高，應該是良性結節可能性大些，但輪廓這麼清，也不是完全實性，所以不典型增生仍有可能性，太小了，沒有辦法定；

病竈26：右中葉胸膜下實性邊緣顯糊的結節，考慮慢性炎或纖維增生，良性。

影像印象與臨床考慮：

兩肺多發結節，明顯可見的多達26處，大部分是腺體前驅病變的可能性大。部分也可能是原位癌或微浸潤性腺癌。但即使主病竈如病竈17，也是沒有實性成分，風險是低的。若繼續随訪至有進展，包括範疇明顯擴大，或出現實性成分時局部切除以去除有風險的病竈完全可以。目前這樣的程度切了，當然也是腫瘤範疇的，但反正這麼多病竈，切了主病竈仍無法去除焦慮，仍要持續随訪，于以後的生活質量或心理負擔都沒有明顯能改善。病理确認是惡性後，反而可能帶來更大的焦慮（事實上也是，術後還一定要化療）。

術後複查影像展示：

與術前相比，對應位置的結節多數仍在，形态大小也沒明顯變化。當然這些都是微小結節，風險很低，即使年度複查也不會有什麼危險。但不知道是不是按機械的指南建議每3個月複查胸部CT。

而兩上肺尖部因為做過手術，結構改變，病竈有的已經切了，有的沒法評估是不是還有在，但總歸風險是小的，沒見明顯的病竈了。

我的意見：

你的多發結節都是淡的磨下班結節，多微小，術前隻有左上主病竈稍大，但密度同樣低。從影像上看，大概不典型增生或原位癌可能性大些。當然術後病理示：（1）左上肺原位腺癌伴局竈浸潤（原位癌最大徑0.9厘米，其内浸潤竈約0.5厘米）；（2）右上肺原位腺癌伴微浸潤（病竈最大徑0.3厘米）。其他的更小，可能肺泡上皮增生之類，左側密度較高的那顆也可能是原位或微浸潤之類，但過小，風險并不大。這種小結節過于積極幹預，并不妥當，為後續處理與随訪對比帶來不便。術後的化療更是不必和多餘的。其餘結節可能的性質我的考慮如上所述，但總體上看，目前不必理會，隻定期複查更好，半年或一年複查均可，薄層或平掃便可，不必增強或PET-CT等檢查。以上供參考。

感悟：

這個病例從事後病理結果來看，均是原位癌伴有浸潤或微浸潤，所以是非常合理與正确的。但我的想法是：一是從密度來看，風險仍低；二是多發結節，手術後并不能解決所有問題，該困擾與焦慮的仍在。所以如果先繼續随訪仍是可行的。肺結節的處理，尤其多發結節，幹預或手術均需慎重，這種風險低的結節當多發時，外科的手術帶來結構的改變，影響觀察對比，還可增加再次手術時的難度（胸腔容易有粘連，需要分離）。但這類結節，随訪有進展再幹預，效果是一樣的。此外，這種結節也許5年、10年也不定會進展到高危程度，完全有寬裕的時間窗供你随訪，當然前提是能按時複查。人是一個整體，肺結節考慮什麼性質，什麼時候幹預以及如何幹預處理都需要綜合評估并權衡利弊，力求做到總體上最有利才好。

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