醫路堅持林沂君 消化時間 今天

聽診，無疑是體格檢查中基礎之中的基礎。教科書中羅列了數十種呼吸音：

氣管呼吸音、支氣管呼吸音、肺泡呼吸音、幹啰音、濕啰音、撚發音、水泡音、爆裂音、哮鳴音、痰鳴音、喘鳴音、哨笛音、鼾音、胸膜摩擦音……

無數醫學生被這些名詞搞得暈頭轉向，你的聽診又能打幾分？

新手聽診：如何做到「不漏聽」？

聽診小竅門：

體位：坐位（或者卧位）

聽診順序：一般由肺尖開始，自上而下，由前胸到側胸、背部。

具體來講就是：前胸壁沿腋前線、鎖骨中線聽診；側胸壁沿腋中線、腋後線聽診；背部沿肩胛線聽診。

聽診時要上下對比、左右對稱部位對比，每處至少聽 1～2 個呼吸周期。

圖 1 胸部部分體表标志（來源網絡）

注意事項：切忌隔着衣服聽診，聽診器體件直接接觸皮膚以獲取确切的聽診結果。

在實際臨床操作中，聽診技巧會慢慢積累起來。比如讓患者較深地呼吸或聽診器稍微加壓一下，效果就會更好。

圖 2 技巧：加壓聽診器（來源網絡）

4種正常呼吸音

這裡說的「正常」是指人體肺部無器質性病變、呼吸道無過多病理性分泌物、支氣管等無狹窄/擴張時，氣體經過呼吸道所産生的呼吸音。

正常呼吸音比較簡單，表 1 基本概括了 4 種正常呼吸音的特征。

表 1 四種正常呼吸音特征

再認識一下呼吸音的發生位置：支氣管呼吸音（黃色部分），支氣管肺泡呼吸音（淺綠色部分），肺泡呼吸音（深綠色部分）。

圖 3 呼吸音發生位置

一番講解，正常的 4 種呼吸音就介紹完了。

常見6種異常呼吸音

1. 幹啰音 VS 濕啰音

幹啰音、濕啰音的鑒别，我們可以通過一圖一表迅速掌握。

表 2 幹啰音、濕啰音比較

圖 4 幹啰音、濕啰音特征，來源《診斷學》

2. 哮鳴音 VS 痰鳴音

4. 細濕啰音 VS 中濕啰音 VS 粗濕啰音

下圖曲線中，上升支表示吸氣相，下降支表示呼氣相。

來源：《診斷學（第 8 版）》

5. 哨笛音 VS 鼾音

被别這兩個音的高大上的名字迷惑！其實，「哨笛音」即高調幹啰音，「鼾音」即低調幹啰音。

由于支氣管直徑不一樣，同等氣流下阻力也會不同。所以，低調幹啰音多發生在直徑較大的支氣管；高調幹啰音，發生的支氣管直徑就較小。

來源：《診斷學（第 8 版）》

6. 胸膜摩擦音

正常情況下胸膜腔内（解剖結構如 圖 5 ）由于微量液體的存在起到了潤滑的作用，因而并不能聞及音響。

圖 5 胸膜解剖結構示意圖

本質：摩擦音

産生機制：由于胸膜炎症滲出等原因，胸膜腔液體開始增多，髒胸膜、壁胸膜相互運動會發生摩擦，在一定部位聽診便可聞及異常音響（前下側胸壁聽診最為清楚，此處呼吸動度最大）。

注意，當大量胸膜腔積液時，一般聽不到胸膜摩擦音。因為此時兩層胸膜已完全隔開，不再相接觸。

特點： 非常像一手掩耳，以另外一手在其手背上摩擦時所聽到的聲音。整個呼吸過程均可聞及，吸氣末、呼氣初最明顯，于前下側胸壁最可能聽到，突然屏住呼吸可消失。

來源：《診斷學（第 8 版）》

強度影響因素： 呼吸時相、聽診部位、聽診時是否加壓、積液量多少等。

常見疾病：纖維素性胸膜炎、肺梗死、胸膜腫瘤、尿毒症等。

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