黃海東教授 西部戰區總醫院神經外科

目前血管内治療逐漸成為顱内動脈瘤的首選治療方式，但是對于寬頸動脈瘤，尤其是顱内動脈分叉部寬頸動脈瘤仍是血管内治療難點。分叉部寬頸動脈瘤的血管内治療要點是不僅需要彈簧圈穩定并緻密填塞動脈瘤，而且需要球囊、支架等輔助材料有效保護兩條流出道。交叉Y形支架輔助彈簧圈栓塞治療顱内分叉部寬頸動脈瘤已經被很多研究證明是一種安全有效的方法，并已被廣泛接受。但目前應用平行Y形支架技術輔助彈簧圈栓塞治療顱内分叉部寬頸動脈瘤的報道甚少，而應用雙Solitaire AB支架采用平行Y形支架技術輔助彈簧圈栓塞治療顱内前循環分叉部寬頸動脈瘤的報道更少，故我們應用此方法治療12例顱内前循環分叉部寬頸動脈瘤患者（其中動脈瘤破裂3例未破裂9例，前交通動脈瘤2例，大腦中動脈分叉部動脈瘤6例，頸内動脈分叉部動脈瘤2例，後交通動脈瘤伴瘤頸發出胚胎大腦後動脈2例），取得了較好的療效。

1 手術方法 所有患者均在氣管插管全麻下實施手術，經雙側股動脈穿刺置6F鞘管，全身肝素化後分别将兩根6F導引導管（在泥鳅導絲輔助下）選擇性插入動脈瘤同側頸内動脈岩段, 通過DSA三維重建明确動脈瘤、載瘤動脈及2支流出道形态和相互解剖關系，選擇兩個工作位，全部動脈瘤均應用雙Solitaire AB支架采用平行Y形支架技術輔助微彈簧圈栓塞治療：在雙路徑圖下，經兩根6F導引導管在0.014英寸微導絲引導下分别将兩根輸送支架微導管（Rebar 18）頭端置入2支流出道内（第一根輸送支架微導管通常選擇置入難超選的一支流出道），在0.014英寸微導絲導引下将輸送彈簧圈微導管（Echelon 10）頭端置入動脈瘤囊内，然後雙Solitaire AB支架（Solitaire AB 4.0mm×20mm）跨越瘤頸完全釋放（在并排放置時采取一毫米一毫米地依次交替釋放兩個支架），行DynaCT評估支架展開情況，随後按常規選取适當規格的微彈簧圈緻密填塞動脈瘤後撤出輸送彈簧圈微導管，最後解脫雙支架後撤出輸送支架微導管。

2 結果

全部12例病例均技術成功，共植入顱内血管24個Solitaire AB支架。血管内栓塞完成後即刻造影顯示，動脈瘤緻密栓塞9例（Raymond Ⅰ級），瘤頸殘留3例（（RaymondⅡ級）。本組所有病人在栓塞過程中，支架到位均滿意，無支架閉塞、移位及動脈内膜撕裂，無載瘤動脈以及分支閉塞，無動脈瘤破裂出血及血栓栓塞等并發症發生。術後無一例死亡、出血及梗塞，所有患者術後均順利出院，無永久性神經功能障礙發生。術後3～24個月，對全部12例患者進行了臨床随訪，無腦出血或腦血栓形成；對8例患者進行DSA随訪（其中5例患者行2次DSA随訪），1例發生支架遠端标記點處血管輕度狹窄，其餘患者無支架狹窄，未發現被支架覆蓋的載瘤動脈上的小穿支及分支閉塞，其中7個動脈瘤治愈、1個動脈瘤穩定。典型病例見圖1。

圖1 右側大腦中動脈分叉部寬頸動脈瘤平行Y形支架輔助彈簧圈栓塞治療前、後DSA圖像。A、B 栓塞前3D-DSA和2D-DSA圖像：右側大腦中動脈分叉部寬頸動脈瘤大小為9. 6mm×8.8mm，頸寬約為5.5mm，瘤頸累及上、下幹；C、D 顯示平行Y形支架（ Solitaire AB 4mm×20mm）位置和形态的不減影2D圖像和DynaCT圖像；E、F栓塞後即刻2D減影和不減影圖像：動脈瘤緻密栓塞，載瘤動脈通暢；G、H栓塞後6個月複查的3D-DSA和2D-DSA圖像：動脈瘤無複發，載瘤動脈通暢。

3 讨論

對于位于顱内動脈分叉部的寬頸動脈瘤，尤其是當重要分支直接從動脈瘤基底部發出、或者瘤頸部過寬、或者分叉部成鈍角時，單支架輔助彈簧圈栓塞可能不足夠提供彈簧圈支撐來防止彈簧圈通過動脈瘤頸而疝出和防止彈簧圈疝出到未放置支架的一個重要分支内。近年來，很多研究證明Y形支架輔助彈簧圈栓塞是治療此類分叉部寬頸動脈瘤的一種安全有效的血管内治療方法。Y形支架是将兩個支架分别放置在分叉部近端動脈主幹和兩個分支動脈内，從而在動脈瘤頸部形成一個新的分叉點。這一策略通過對分叉部和遠端分支動脈進行充分的血管重建，不僅可以防止彈簧圈疝出和分支動脈的閉塞，還可以縮小分叉部的夾角和使分叉後分支動脈變直、減少動脈瘤頸血流、降低動脈瘤囊内的剪應力和血流速度，從而引起血流動力學的改變以及起到血流導向的作用，這将可能對增加動脈瘤閉塞率和減少動脈瘤的再通産生積極的影響。

Y形支架通常被細分為交叉Y形支架和平行Y形支架兩種方式。交叉Y形支架技術由Chow等人在2004年首先提出，是先将第一個支架放置在分叉部近端動脈主幹和一個分支動脈内，然後将第二個支架近端套疊在第一個支架内并穿過第一個支架的網孔放置到另一個分支動脈内，形成交叉Y型支架結構。交叉Y形支架已經被許多研究證明具有良好的臨床效果，可以通過不同類型的支架組合（如開環-開環、開環-閉環、閉環-閉環）來實施，但其在技術上操作複雜，具有一定的挑戰性]。 當分叉部近端動脈主幹和分支動脈（一支或兩支）成銳角時，微導絲和支架微導管超選成銳角的分支動脈時可能會非常困難和失敗，特别是微導絲和支架微導管穿行第一個支架尤其是閉環Enterprise支架的網孔超選至成銳角的分支動脈時困難程度和失敗率更高，甚至在此操作過程中可能會導緻動脈瘤破裂和血栓栓塞事件的發生。應用交叉Y形支架技術時，應将第一個支架放置在最難到分達的支動脈内，然後将第二個支架放置在更容易到達的分支動脈内，并且将第一個支架放置在合适的位置是非常重要的，但對于一些分叉部近端動脈主幹和兩支分支動脈成銳角和極寬瘤頸部的大型複雜分叉部動脈瘤，即使第一個支架放置位置正确，在超選和輸送支架微導管、輸送和釋放第二個支架的過程中也有可能導緻第一個支架遷移或移位進入動脈瘤囊，從而可能導緻動脈瘤破裂出血或觸發彌漫性支架内血栓形成。并且對于一些伴有兩支分支動脈上均有極寬瘤頸部的大型分叉部動脈瘤，無論何種分支動脈首先植入第一個支架，在實施交叉Y形支架技術時，支架向動脈瘤囊内突出的風險都是不可避免的。此外，使用兩種閉環支架尤其是Enterprise支架用于交叉Y形支架技術時，第一個支架可能會限制第二個支架的擴張，導緻第二個支架在交叉點處狹窄。

平行Y形支架是實施Y形支架技術的另一種選擇，目前僅有少量的研究報道，結果顯示其具有良好的臨床效果。平行Y形支架由Henkes等人在2004年首先提出，是指将兩個支架的近端平行并排放置在分叉部近端動脈主幹内，支架遠端分别放置在兩個分支動脈内。相比于交叉Y形支架技術，平行Y形支架技術操作相對簡單, 成功率高，避免了将第二個支架從第一個支架網孔中穿過的需要，從而避免了由此導緻的支架移位、交叉點處支架狹窄的風險。并且平行Y形支架技術也避免了兩個支架近端套疊的需要，這可能降低了幹擾套疊支架部位血流的風險。通過Pubmed數據庫進行文獻檢索，我們共發現6篇應用平行Y形支架技術治療顱内動脈瘤的外文文獻，共報道了32例患者32個動脈瘤，11個動脈瘤位于前循環，21個動脈瘤位于後循環；除7例患者使用閉環的Acandis Acclino支架外，其餘患者均使用Neuroform支架或Enterprise支架（其中2例使用兩者組合）；結果顯示：技術成功率100%，3個動脈瘤發生再通，3例患者發生血栓栓塞事件，4例死亡。本研究應用雙Solitaire AB支架采用平行Y形支架技術輔助彈簧圈栓塞治療12例顱内前循環分叉部寬頸動脈瘤，技術成功率100%，術後即刻造影顯示9個動脈瘤緻密栓塞和3個動脈瘤瘤頸殘留，DSA随訪其中8例患者發現7個緻密栓塞的動脈瘤未發生再通、1個瘤頸殘留動脈瘤穩定和1例患者發生支架遠端标記點處血管輕度狹窄，術中和術後未發生血栓栓塞事件。本研究的動脈瘤栓塞結果基本同上述研究結果一緻，但并發症發生率少于上述研究，這可能與本研究應用的支架為Solitaire AB有關。本研究的結果也基本同國内袁永傑和徐遠傑的報道的應用雙Solitaire AB支架采用平行Y形支架技術輔助彈簧圈栓塞治療顱内分叉部寬頸動脈瘤的結果一緻。我們認為Solitaire AB支架特别适合平行Y形支架技術，因為其為閉環設計，但一側完全開放，具有易于輸送、較高的徑向支撐力、良好的貼壁性和良好的可操作性，尤其是具有完全可回收性。完全可回收性可以允許在在支架解脫前重新調整支架位置以達到精确放置支架。并且完全釋放後Solitaire支架在不解脫情況下可以防止手術過程中其它操作導緻支架移位。此外，Solitaire支架的大網孔和尾端無效段可以減少其在血管内的金屬覆蓋率,從而可能降低血栓栓塞事件的風險。

但是，當應用平行Y形支架技術輔助彈簧圈栓塞治療分叉部動脈瘤時，需要考慮一些重要的技術問題。一是采取先将栓塞微導管置入動脈瘤内，然後再釋放雙支架，這可以避免栓塞微導管通過雙支架超選和輸送的操作難度和風險，并且既可以在動脈瘤栓塞過程中穩定導管的位置，又可以保證所有填塞的彈簧圈都位于支架和動脈瘤頸部或血管壁之間，但同時放置三根微導管可能會增加血栓栓塞事件的風險。二是采取一毫米一毫米地依次交替釋放兩個支架在需要并排放置兩個支架的血管内以防止支架的塌陷或僅部分展開，但并排放置的兩個支架能否在血管内良好開放和其是否伴有由于局部血流紊亂而增加血栓栓塞事件的風險需要我們關注。Jankowitz等人認為即使并排放置的兩個支架發生坍陷或僅部分擴張，也沒有增加血栓栓塞事件的發生率。在本研究中，雖然DynaCT圖像無法準确顯示支架是否有塌陷或僅部分展開，但是結果顯示并排放置兩個支架的血管具有良好的通暢性和無血栓栓塞事件的發生。

綜上所述，應用雙Solitaire AB支架采用平行Y形支架技術輔助彈簧圈栓塞治療顱内前循環分叉部寬頸動脈瘤是一種安全、可靠、有效的治療方法，但本研究病例數較少，還需要多中心大宗病例研究結果來進一步證實。

黃海東教授，醫學博士,西部戰區總醫院神經外科副主任、副主任醫師,香港中文大學威爾士親王醫院訪問學者，四川省醫師協會神經介入專委會副主任委員，四川省醫學會神經外科專業委員會常委，四川省醫師協會介入醫師分會常委，四川省醫師協會神經外科醫師分會委員，四川省醫學會介入醫學專委會委員、神經介入專業學組副組長。主要研究方向為腦和脊髓血管病的血管内治療。至今共承擔各級科研課題5項。曾獲得陝西省科學技術一等獎1項和軍隊科技進步一等獎1項。獲得國家發明專利2項、實用新型專利4項。發表論文100餘篇，其中SCI論文12篇。主譯專著1部，副主譯專著1部，參編專著2部。

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