周遜 腎内科主任醫師

腎友總是喜歡用血肌酐的檢測結果是否高出正常範圍及高出正常多少來作為判斷腎病是否嚴重的标準。一般都會這樣認為：血肌酐達100μmol/L以上，僅高出一點點，則腎病是比較輕的；血肌酐達200-300μmol/L以上，即高了不少，則腎病是比較重的；血肌酐達400-500μmol/L以上，即非常高，則腎病非常嚴重。真實情況都是如此嗎？筆者經常遇到如下這兩種類型的腎衰竭患者，一位是血肌酐高出一點點，另一位是血肌酐高出很多，現分别介紹如下。

第一位腎病患者，為55歲的中年女性，她患慢性腎髒病（CKD）已有多年。近日化驗血肌酐值為136μmol/L，測量的血壓為170/100mmHg，尿蛋白3 ，24小時尿蛋白定量達2138mg，尿微量白蛋白與微球蛋白都比較高，檢測的肌酐清除率（CCr）僅為27.4ml/min，彩超顯示雙腎萎縮。患者并沒有急性加重或可逆因素，診斷為慢性腎小球腎炎，CKD 4期。經積極治療後，患者的血壓控制基本達标，血肌酐與肌酐清除率保持穩定。很明顯，該患者已經到了接近晚期的慢性腎髒病4期階段，病情較為嚴重。

第二位腎病患者，為26歲的青年男性，他患腎病綜合征（NS）也已有多年。兩周前逐漸出現雙下肢水腫，尿量也開始減少，化驗血肌酐一下漲到210μmol/L，數天前再化驗血肌酐又漲到330μmol/L，患者的尿蛋白也高，尿蛋白3 ，24小時尿蛋白定量達5.39克，血漿白蛋白下降至20.0g/L，彩超顯示雙腎腫大。入院診斷為原發性腎病綜合征，特發性急性腎衰竭。經積極治療後，患者的尿蛋白與血肌酐均恢複正常，血漿白蛋白也漲至正常範圍，水腫消退且尿量正常。很明顯，該患者已臨床治愈，說明病情并不嚴重。

從如上兩個典型病例可以看出，有的時候并不能僅以血肌酐來判斷病情，而應該從如下這五個方面綜合分析病情。

1.血肌酐升高的性質

這裡說的“性質”，指的是急性與慢性的區别。弄清楚血肌酐升高的這一性質，是非常重要的。急性者，即急性腎損傷引起的血肌酐升高，就算比較高或非常高，多數患者是有希望逆轉或治愈的；慢性者，即慢性腎功能不全引起的血肌酐升高，就算不太高或比較高，多數患者還會繼續進展，甚至發展成尿毒症，更談不上逆轉或治愈。因此，急性原因引起的血肌酐升高多重于慢性原因引起的血肌酐升高。

2.估測算的腎濾過率

同樣是血肌酐達到200μmol/L的慢性腎功能不全，出現在不同的患者身上，其估算或檢測的腎小球濾過率（eGFR）或肌酐清除率（CCr）可以不一樣。有的腎病患者的eGFR或CCr可能達45ml/min以上，即處于CKD 3a期之前；有的腎病患者的eGFR或CCr可能低于30ml/min，即處于CKD 4期之後。顯而易見的是，慢性腎髒病4期患者的病情一定比慢性腎髒病3a期更加嚴重。因此，血肌酐升高的慢性腎髒病患者，還必須結合估算或測算的eGFR或CCr來作出判斷。

3.治療後尿蛋白水平

我們經常遇到這樣的腎病，剛發現時患者的血肌酐高了且尿蛋白也很高，24小時尿蛋白定量甚至可以高到3.5克以上的大量蛋白尿水平。比如，如上的第二位患者就是如此，診斷為腎病綜合征并發急性腎損傷。經積極而規範的治療後，患者的尿蛋白降到了正常範圍。病情處于完全緩解狀态，即臨床治愈。因此，不能以治療前尿蛋白有多高來判斷腎衰竭是不是很嚴重，而是應該看治療後的尿蛋白水平。即同樣是血肌酐高了，若治療後尿蛋白仍然降不下來，則相對來說病情較重。

4.是否合并有高血壓

不伴有高血壓的腎衰竭，患者的病情多數輕于合并有高血壓的腎衰竭。即：“血肌酐高 高血壓”，腎病患者的病情更容易發展；“血肌酐高 血壓正常”，腎病患者的病情不容易發展。這是因為，長期高血壓也是慢性腎髒病進行性進展的獨立危險因素。即使能夠将血壓降至達标水平，但是原先合并有高血壓的慢性腎功能不全，其升高的血壓仍是不利因素。也就是說，合并有高血壓的腎衰竭患者的病情相對嚴重些。

5.彩超看腎髒之大小

面對血肌酐已經升高的腎衰竭，經治醫生不可能不做腎髒彩超檢查，主要看的是腎髒大小情況，同進也會關注腎髒結構是否紊亂、包膜是否光整及腎血流是否通暢等。若血肌酐升高，同時發現雙腎腫大，多數腎衰竭患者是有希望逆轉腎功能的；若血肌酐升高，同時發現雙腎縮小，多數腎衰竭患者是無法逆轉腎功能的。因此，同樣是血肌酐升高，還要通過彩超看腎髒大小，方可作出判斷。

不要以為“血肌酐不太高的腎病就一定不嚴重”，也不要以為“血肌酐比較高的腎病就一定很嚴重”，已經診斷為腎衰竭的患者還必須結合如上五個方面情況，才能夠對病情作出更加準确的判斷。

與同名《腎為先》微信公衆号同步首發，文章為周遜原創，未經授權不得轉載。

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