（病例資料2019年2月份）金華的朱某，今年40歲，前些天因為腰痛不适與在金華市人民醫院工作的一親戚說起，親戚建議其到醫院住院治療。期間常規查了胸部CT，發現她的右肺上葉有一磨玻璃結節，密度較低，邊緣略模糊。她的親戚找到了我，讓我看看其結節情況如何，是不是要考慮惡性。當時平掃片子上看了，見其右上病竈密度較低，邊緣模糊，感覺更象炎性，反面左上葉舌段有一實性結節，我倒是認為惡性可能非常大，而且極可能是浸潤性腺癌中的粘液腺癌亞型。我們先看左上葉舌段的這處結節：

此左1病竈的特點：1.實性結節（良性或惡性的浸潤性癌，實性的不太會是原位癌或微浸潤癌）；2.瘤肺邊界非常清楚；3.周圍沒有衛星病竈，非常清晰（以上二點說明炎症性的可能較小）；4.中間有低密度區（說明不像淋巴結，淋巴結應該是純實性）；5.緊鄰胸膜而沒有胸膜牽拉（說明收縮力不夠，若惡性就極可能是粘液腺癌）。那麼我們用排除法來看，它就不大可能是淋巴結、纖維增生、結核、肺泡出血、慢性炎等良性病變，它要麼是隐球菌性肉芽，要麼就是浸潤性腺癌（其中以粘液腺癌可能最大）。

因為畢竟右上肺病竈是磨玻璃結節，平掃還不是很清楚，所以仍建議其做右上葉靶掃描複查，左上倒是不需要靶掃了。以下是靶掃圖像：

靶掃描的片子出來，右上明顯是個混合磨玻璃結節，其内密度不均，傾向惡性，但也有些層面見邊緣模糊，炎症性可能仍存在。而且靶掃還發現了若下也有兩處病竈：

顯然這兩處密度還低，但瘤肺邊界清楚，考慮AAH（腺瘤樣不典型增生，癌前病變）可能為大。順便也見到了左上舌段的結節，但靶掃描上看倒是良性可能大些，密度偏高，邊緣略模糊。

這樣的情況到底要不要手術，先開哪一側？還是兩側同時做，若同時做，右下的如何處理？這真的是個糾結的問題。我遂把片子發給經常幫助我的上級醫院胸外科及影像科老師看。比較一緻的意見是右上病竈考慮惡性，宜手術；左上舌段結節，實性，可以手術；右下兩處考慮AAH，可觀察随訪再定。我結合老師的意見，是按以下思維考慮的：患者左上病竈極可能是粘液腺癌，若最後确實是，那麼不能等待，宜盡早手術，當然不能除外肉芽腫性炎；右上病竈基本上惡性，但仍是磨玻璃結節，部分區域邊緣略模糊，适當的等待讓它更清楚些或有所進展再開不會影響預後；右下靠中間的這處位置不太好，局部切除不大适合，目前考慮AAH，還可等待。至于左上舌段結節與右上磨玻璃結節是否同期切除交由患者自己決定，但個人傾向先開左側，右上的過4-6個月複查後再考慮，一是影像特征會更明顯，二是兩側同時做，術中切口疼痛及活動受影響。最後患者采納了我的建議。

經過必要的術前準備，手術安排在2019.2.18進行，行“單孔左肺上葉楔形切除術”，因為病竈小，且很靠邊緣，拟定不管病理結果如何都不行肺葉切除。取出這個标本的時候，我覺得基本不會是癌了，考慮肉芽腫，因為中間有黃色的壞死區域，實性部分雖然沒有包膜，但感染有點“水汪汪”，比較符合肉芽腫。結果快速切片報：浸潤性腺癌。打電話問病理科同事，說中間部分是伴有壞死，腫瘤有粘液成份，石蠟切片出來後還真的是粘液腺癌！

臨床工作有時就是這麼有趣！外科醫生可以憑自己經驗先診斷一次，術中切下後再診斷一次，病理來後再核對自己的判斷是否正确。這個結節，我一開始覺得基本上是粘液腺癌，後來靶掃後又感覺不能除外肉芽腫性炎，大體切下來後認為基本上肉芽腫，結果病理又說是确實是粘液腺癌！是不是挺有意思？右邊的病竈拟4-6個月後複查再定怎麼辦。

與大家分享我的臨床經驗，期待共同提高，為更準确的術前診斷、也為選擇更有利患者的手術方式！

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