韓浩倫教授，解放軍306醫院，耳鼻喉科

屬非侵襲性真菌性鼻窦炎 ，是一種常見的鼻科特異性感染疾病 ，主要緻病菌為曲黴菌。病變多發生在鼻腔 、鼻窦結構異常側。 鼻道窦口複合體異常在真菌性鼻一鼻窦炎發病 中發 揮着主導作用 。真菌球型鼻窦炎多為單側發病 ，上 颌窦尤多見 ，術前明确診斷和定位十分重要 ，關系到 手術方式 的選擇。CT檢查是最重要 的術前檢查方法 ，可準确地了解病變部位 和範圍。真菌球型上颌窦炎典型 CT表現為病窦 内不均勻軟組織密度 團塊影中有不規則 的斑片狀或點狀鈣化影 ，此為壞死菌 區鈣鹽和金屬鐵離子結合所緻 。于病變窦腔内取出鈣化斑塊及幹酪樣物 ，有臭味。在 CT未診斷出鼻窦真菌病的病例中，大部分窦腔 内密度 均勻一緻 ，故這些病例 的 CT片 中窦腔内密度 均勻可能是影像學檢查不能診斷為鼻窦真菌病的重要原 因。

真菌球型是真菌性鼻．鼻窦炎臨床最常見的類 型 ，其中尤以真菌球型上颌窦炎居多 ，鼻内鏡手術是 其安全有效的治療方法 。真菌性上颌窦炎手術治療 的關鍵是充分暴露上颌窦窦腔 ，徹底清除病變 ，改變 窦腔低氧環境 ，保 留上颌窦窦腔黏膜的正 常生理功 能 ，真正達到治愈和微創的 。鼻内鏡Transnasal endoscopy下經 中 鼻道上颌窦開窗術手術盲區大，通過角度鼻 内鏡也很難照射上颌窦每個角落。選擇一種手術視 野寬闊，暴露充分 ，清 除病竈徹底 ，對鼻腔結構和生理功能影響的術式十分重要。

采用耳鼻咽喉綜合動力系統 ， 鼻内鏡手術系統和器械操作。氣管内插管靜脈複合全麻 ，控制性降低血壓 。先在鼻内鏡下處理鼻 中隔偏 曲，切除鈎突擴大上颌窦自然口。擴大上颌窦口後視野仍然無法延伸至上颌窦的内下壁 、前壁 、全部的窦腔底壁者，則聯合淚前隐窩人路或下鼻甲 反轉擴大下鼻道人路開放上颌窦腔。在 0。鼻内鏡下用 l5号 圓頭刀片沿下鼻 甲前緣 上方鼻腔外側壁 ，自上而下向鼻底做弧形切開，從黏 骨膜下剝離至下鼻 甲骨鼻腔外側壁 附着部最前端 ， 分離下鼻甲根部之上 的黏骨膜，向後接近上颌窦 自 然口，分離下鼻甲根部之下黏骨膜 ，向後至鼻淚管開 口附近，顯露出下鼻甲骨質頭端。在下鼻道先找到 頂端的鼻淚管下端的下鼻道開口。将下鼻甲附着根 部剪斷或骨折内移，拓寬下鼻道，以下鼻甲附着鼻腔 外側壁根部為标志 ，交替使用骨鑿 、高速切割或金剛 鑽頭 ，由前向後去除下鼻甲前端骨質并進入上颌窦 腔。以鼻淚管鼻腔開 口為标志在去除骨壁的同時開 放骨性鼻淚管 ，遊離膜性鼻 淚管下端及 黏骨膜形成 延續成一體的膜性鼻 淚管一下鼻 甲瓣 ，開放 的淚前 隐窩與上颌窦腔 ，在 0。鼻 内鏡 的直視下 ，清除上颌 窦頂 、後外側壁及底壁的的真菌球 ，根據需清除的病 變範圍進一步去除上颌窦腔的前壁或 内下骨壁 ，清 除齒槽 隐窩内的真菌球 ，保 留正常窦腔黏膜 ，沖洗術 腔 ，複位膜性鼻淚管一下鼻 甲瓣 ，黏骨膜切 口用可吸 收縫線縫合 2～3針。最後切開下鼻道外側壁黏骨 膜翻轉入上颌窦做下鼻道上颌窦開窗 ，鼻腔填入膨 脹止血棉術畢。

或者沿下鼻 甲附着處斜 行向上剪斷下鼻 甲前端約 1 em至水平段以剝離子 向上骨折反轉下鼻甲，充分暴露下鼻道 ，在下鼻道穹 窿頂近下鼻甲附着處尋找鼻淚管開 口，以此為标志 并加 以保護。切開下鼻道黏膜 ，剝離後去除。用 電 鑽磨除上颌窦内壁骨質 ，磨 除範 圍上至下鼻 甲附着 處 ，下至鼻腔底水平 ，向後達上颌窦後壁 ，向前可至 上颌窦前壁。注意保護鼻淚管開口避免損傷。必要 時可在剪斷的下鼻 甲附着緣 向上剝離黏膜 ，磨除部 分淚前隐窩骨質至骨性 鼻淚管前 緣。交替使用 0。 和 70。鼻内鏡徹底清 除真菌球。複位 下鼻 甲，使用 可吸收縫線對位縫合下鼻 甲前端切 口，鼻腔填入膨 脹止血棉 ，術畢 。 術後常規應用抗生素 1周。術 後 2 d取出膨脹止血棉 。取出填塞物後常規行鼻腔 生理鹽水沖洗 ，每天 1次 ，沖洗至術後 3個月。

術後門診定期 随診複查。所有病例均予術 後每 2周随訪一次 ，随訪至術後 6～12個月。觀察指标 ①療效評定 j：病情完全控制 ，臨 床症狀完全消失 ，鼻内窺鏡檢查窦 口開放 良好 ，術腔 黏膜水腫消失 ，上皮化 良好 ，無真菌球和膿性分泌物 為治愈；病情部分控制 ，症狀 明顯改善，鼻内鏡見術 腔黏膜部分 區域水腫 、肥厚或肉芽組織形成 ，無真菌 球 ，有少許膿性或黏膿性分 泌物為有效 ；病情 未控 制 ，臨床症狀無改善或明顯改善 ，内鏡見術腔黏膜充 血 、水腫 、粘連 ，窦 口狹窄或閉塞 ，息肉形成 ，有真菌 球、膿性或黏膿性分泌物為無效 。總有效率 =(治愈 例數 有效例數 )／總例數 ×100％。② 術 中出血量 (單側 )、手術時問 (單側)、術 中0。鼻 内鏡下暴露上 颌窦腔各壁情況 ；③術後下鼻 甲萎縮 、鼻淚管損傷 、 鼻腔粘連等并發症發生情況。

徹底的手術引流 、恢複鼻窦通氣和黏液纖毛清除功能是真菌性鼻．鼻窦炎治療 的基礎。鼻 内鏡下 開放上颌窦完成病變的切除或引流 ，已成為最常用 的真菌球型上颌窦炎治療方法 。鼻内鏡下中鼻道上 颌窦開窗術是上颌窦手術的基礎術式。大多數上颌 窦 良性病變都可通過擴大下鼻道開窗及上颌窦 自然 口清除。但因上颌窦形似底在上方 的錐體 ，形成一 些難 以經 中鼻道觀察和處理的部位 ，如上颌窦内壁、 前壁、齒槽 隐窩和淚前隐窩。即便 用多角度 的組織 鉗和 30。及 7O。鼻内鏡 ，上颌窦 的淚前隐窩、齒槽 隐 窩、下壁 、前壁和 内壁也難 以到達 。因此 ，鼻 内鏡 上颌窦窦口開放人路結合使用帶角度内鏡雖然能清 理到上颌窦外側壁 、内側壁 、頂壁真菌球 ，但對上颌 窦前下壁 、淚前隐窩、齒槽隐窩等處 的真菌球處理不 徹底 ，容易導緻病變殘 留。選擇鼻内鏡下上颌窦窦 口開放聯合下鼻道開窗入路結合使用帶角度内鏡能 觀察到上颌窦外側壁 、内側壁 、頂壁、前下壁 、齒槽隐 窩等處的病變 ，但不能完全覆蓋上颌窦各個角落 ，仍 有死角 ，通過角度鼻内鏡操作帶角度刀頭及吸引器 處理包括淚前隐窩在内的病變 區域時。各種彎曲的 器械也很難達到理想 的位 置 ，特别是在 70。鏡下 操作較為不順手帶來增加手術時間的同時也增加窦 腔黏膜損傷 。對于這些隐匿的部位 ，内鏡下的盲區。 術 中術後雖然可以通過窦腔内的沖洗促進部分黴菌 組織的松動及清理 ，但亦會有較多殘留。淚前 隐窩 手術徑路作為一種 日趨成熟的鼻内鏡技術對位于前 牙槽 隐窩、淚前隐窩 、上颌窦前壁 、後外壁區的黴菌 組織能較好暴露 ，術腔進路寬大，暴露充分 ，無死角 。 術 中術後可在 0。鼻 内鏡下完整暴露上颌窦腔并 清 理黴菌 病 變 組 織 ，不 必 使 用 各 種 彎 度 的手 術 器 械 。鼻内鏡下淚前隐窩入路手術 的優點：該 術式 通過内移鼻淚管下鼻 甲瓣獲得上颌窦人路 的最大空 間 J。其視野寬 闊，能充分 暴露上颌窦各壁 ，開放 了牙槽隐窩和淚前 隐窩最難處理的區域 ，便 于上颌 窦 内病變的清除和術後 觀察 ，其缺點是該術式 易損 傷鼻淚管 ，所以，要求術者需要有熟練的鼻内鏡操作 技巧和解剖知識 j。同時手術操作相對複雜 ，耗 時 較長 ，出血較多 ，本研究也證 明在有上颌窦内側壁骨 質吸收或破壞病例中損傷鼻淚管機會更大 ，術後 易 發生鼻腔粘連。随着鼻内鏡技術、顯微外科技術、影 像診斷技術 的不斷發 展 ，擴大了鼻 内鏡下淚前 隐窩 入路的适應證 ，可通過鼻 内鏡下淚前隐窩入路對 眶 底壁、翼腭窩和颞下窩 的病變進行切除¨ ，手術進 路寬大 ，暴露充分 ，到達靶區直接。而鼻内鏡下經下 鼻 甲反轉擴大下鼻道 入路在下鼻道開窗後 ，可根據 病變的性質和部位 ，決定是否開放淚前隐窩 ，形成擴 大 的下鼻道手術人路 。磨除部分淚前隐窩骨質至骨 性鼻淚管前緣 ，保 留骨性鼻淚管 ，這樣既保持了鼻淚 管 的完整性 ，又能很好地觀察上颌窦全貌 ，較之淚前 隐窩入路 ，手術操作簡單 ，由于不對膜性鼻淚管進行 分離 ，降低了潛在的術 中和術後風險。但擴大下鼻 道手術入路手術存在淚後 隐窩 、前齒槽隐窩易存死 角及殘 留黴菌的缺點 。并且術中和術後常需交替用 多角度鼻内鏡才能完整暴露上颌窦 腔清理黴菌組 織 。本術式适應證 ：主要用于上颌窦 良l生不可逆病 變 ，與中鼻道上颌窦窦 口開放聯合 ，對真菌球型上颌 窦炎更适合 。手術可視性和可控性好 ，損傷較小 ，出 血相對較少 ，并發症較少 。既能充分暴露上颌 窦腔 的病變組織 ，徹底清除病變 ，又可達到微創 目的。使 鼻窦建立足夠的通氣 引流通道 ，徹底改變真菌生存 的低氧環境 ，且能夠保存上颌窦黏膜 的正常生理功 能。若作為進入翼腭 窩和颞下窩 的手術人路 ，手術 進路相對狹小 ，暴露不如淚前隐窩人路充分。總之 ， 鼻 内鏡 中鼻道上颌窦窦 口開放聯合下鼻 甲反轉擴大 下鼻道人路和鼻 内鏡 中鼻道上颌窦窦口開放聯合淚 前隐窩人路手術均是一種微創 、有效 、安全的治療真 菌性上颌窦炎的手術方式 ，鼻内鏡中鼻道上颌窦窦

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