血肌酐升高了還能降嗎？怎樣才能降肌酐？

天津市泰達醫院 李青

人體的新陳代謝每天産生大量的廢物，絕大部分廢物通過腎髒濾過後随尿排出體外。如果腎功能減退，代謝廢物就會在體内蓄積，血濃度也會升高，所以臨床上通過測定代謝廢物的血濃度來評估腎髒的功能。其中對腎功能最有價值的指标是血肌酐。

一、血肌酐升高就意味着腎功能減退

肌酐是肌肉的代謝産物，一般每20g肌肉可代謝産生1mg的肌酐。血肌酐的正常值為：男54～106μmoI/L，女44～97μmol/L，不同的檢驗機器有不同的标準值，是否正常參考化驗單給出的标準值提示。

肌酐的來源：内源性肌酐來自于人體自身肌肉的新陳代謝，而外源性肌酐來自于肉類食物在體内的代謝。一般來說，人體自身肌肉的代謝是穩定的，如果飲食習慣變化不大，肉類食物的攝入量也穩定，那血肌酐的生成是比較恒定的。

肌酐的排洩：腎髒是肌酐排洩的主要器官，肌酐由腎小球濾過後經腎小管排出體外，腎小管基本上不回吸收，也不再分泌。

由于血肌酐每天産生的量是相對恒定的，排洩途徑也是相對單一的，從腎小球濾過後不受腎小管的影響，影響血肌酐水平的隻有腎小球的濾過能力。也就是說，血肌酐水平能基本反映腎小球濾過率（也就是腎功能），所以，臨床上用血肌酐值來評價腎功能，血肌酐升高就意味着腎功能減退。

二、血肌酐升高主要見于哪些疾病？

血肌酐升高不是由某一種疾病引起，而是各種腎髒病的最終結局。早期血肌酐輕度升高，随着病情的加重，當血肌酐升高到一定水平（通常大于707μmoI/L），或者腎小球濾過率降低到一定程度（通常小于15ml/min），就稱為終末期腎病，也就是通俗說到尿毒症。

血肌酐的升高大多是逐漸發生的，稱慢性腎功能衰竭；個别情況下，血肌酐會快速升高，稱急性腎功能衰竭。今天我主要介紹慢性腎功能衰竭。

三、怎樣才能有效的降肌酐？

一般來說，慢性腎功能衰竭是不可逆的，慢腎衰導緻的血肌酐升高是很難降下來的，積極治療的目的避免血肌酐進一步升高。 針對血肌酐的生成和排洩途徑，臨床上常采用下列途徑降肌酐：

1、嚴格的飲食控制：對血肌酐升高者，一般要求低鹽低脂優質低蛋白飲食，以減少食物中的肉類所産生的肌酐。這主要包含兩個意思：

第一，優質蛋白：何謂優質蛋白？必需氨基酸（人體不能合成，隻能通過食物供應的氨基酸）含量高的蛋白質就是優質蛋白，牛奶、雞蛋、精肉、魚肉等都是優質蛋白。過去認為，黃豆和豆制品是植物蛋白，慢腎衰患者禁止使用，根據新出台的國家标準，黃豆及豆制品也是優質蛋白，慢腎衰患者也可以食用。

第二，低蛋白：輕中度慢腎衰患者，每日蛋白質的攝入量不超過0.8g/kg；重度腎衰患者，每日蛋白質的攝入量不超過0.6g/kg。舉一個例子：每天主食4兩，雞蛋一個，瘦肉1兩，牛奶半斤等。一天的優質蛋白食物要均勻分配到三餐中，不要集中在一頓吃。

臨床上經常遇到血肌酐能常年保持穩定的患者，他們的秘訣不單是藥物治療的效果，而是很大程度上取決于他們能夠自覺的嚴格控制飲食。所以我經常說，患者自己也是最好的醫生。

優質低蛋白控制的原則是：既不給腎髒增加負擔，又保證人體營養的需要。但在臨床具體實施中，也經常會遇到這樣的矛盾：一是嚴格控制蛋白的需要，二是患者本人營養的需要。如何解決控制與需求的矛盾，操作起來的确較困難。所以，有時候不得不借助一些藥物。

2、複方α酮酸：這是一種不含氮的多種必需氨基酸組合，進入人體後與代謝廢物中的氮結合轉化成必需氨基酸，所以也有降尿素氮的作用。在嚴格控制飲食的情況下，服用α-酮酸片，既可減輕腎髒負擔，又能保證營養供應。但是，這種藥比較貴，患者可以根據自己的經濟狀況進行選擇。

3、加速腸道途徑清除肌酐：正常的情況下，僅少量的血肌酐從腸道清除。但腎功能下降後，從腸道清除的血肌酐會明顯增多，有學者認為，慢性腎衰竭發生後，20%或更多的血肌酐從腸道清除。所以，加速從腸道途徑清除肌酐也是一個降肌酐的措施。

目前臨床上常用于降肌酐的腸道吸附劑為包醛氧澱粉，但必須大劑量使用才能達到吸附作用，個别人因此會出現胃腸道反應。中藥大黃灌腸也有一定的作用。

此外，為了達到更好的吸附效果，還可以用結腸透析機用上述藥物灌腸。

4、透析治療：當血肌酐升高、腎功能下降至尿毒症後，還可以進行透析治療，包括血液透析和腹膜透析。透析是最有效的降肌酐措施，但透析本身也帶來許多問題，應嚴格掌握透析指證。

四、有效保護殘餘腎功能

其實，降肌酐隻是慢性腎髒病治療的中期目标，慢性腎髒病治療最終的目的是延緩腎損害，保護殘餘腎功能，防治心腦血管并發症的發生。

1、嚴格控制高血壓、控制尿蛋白

持續的血壓升高以及大量蛋白尿是腎功能惡化的罪魁禍首。所以，控制血壓、降低蛋白尿是各種腎髒病最核心的治療和延緩腎功能下降的最主要措施，應貫穿于整個腎髒病治療的始終。通俗的說，要想保腎，必須控制血壓、降低蛋白尿。

一般而言，慢性腎髒病血壓的控制目标為130/80mmHg以下，尿蛋白的控制目标是越低越好，一般掌握0.3g/d以下。

首先，首選沙坦類（ARB）或普利類（ACEI）降壓藥：這兩種藥不僅降壓，而且降尿蛋白和延緩腎損害，是慢性腎髒病的首選用藥。作為降尿蛋白使用，用量要更大一些。如果出現血鉀升高和雙側腎動脈狹窄，應停藥或避免使用。

其次，應聯合用藥。為達到降壓目标，常需要3-4種降壓藥聯合使用。聯合用藥依次選擇利尿劑、第三代鈣拮抗劑（氨氯地平）、β受體阻斷劑和α受體阻斷劑等。

2、貧血、鈣磷代謝障礙的治療

腎髒産生促紅細胞生成素促進紅細胞的生成，腎髒活化維生素D幫助鈣的吸收。所以，慢性腎功能衰竭（一般GFR＜60ml/min＝後會出現貧血，低鈣、高磷和骨質疏松等并發症。這些并發症一方面降低生活質量，另一方面還會導緻血肌酐升高，加重腎衰的進展。因此也必須積極治療。

糾正貧血：皮下注射人工合成的促紅細胞生成素，同時，還應靜脈或者口服補充鐵劑。促紅素的劑量以及鐵劑的劑型應根據血色素水平在醫生的指導下應用。

治療腎性骨病：補充鈣劑，唯一推薦的補鈣藥為鈣爾奇D，同時口服維生素D制劑等。嚴格限制含磷高的食物如肉食、動物内髒、肉湯等，必要時使用降磷藥物。

3、避免傷腎因素

感染，勞累，血壓居高不下，慢性心衰等重大軀體疾病，不恰當的使用某些藥物比如解熱鎮痛藥、抗菌素、中藥等，都會導緻血肌酐升高，加速腎功能的下降，所以患者應盡量避免上述因素。

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