靈樞歲露篇?《靈樞· 周痹》 中“迫切而為沫” 的含義探析，現在小編就來說說關于靈樞歲露篇?下面内容希望能幫助到你，我們來一起看看吧!

靈樞歲露篇

《靈樞· 周痹》 中“迫切而為沫” 的含義探析

趙志斌1 ， 李偉紅 1 ， 劉世敏 2

痹證是以肢體筋骨、 關節、 肌肉疼痛、 酸楚、麻木、 重着、 屈伸不利， 甚則關節腫大變形為主要症狀的病證， 輕者病在四肢關節肌肉， 重者可内舍于髒 ［1］ 。 曆代醫家根據疾病的不同症狀特點賦予不同的病名， 如濕痹、 曆節、 痛風、 鶴膝風等 ［2］ 。最早對痹證進行系統性論述的是《素問·痹論篇》［3］ ，對痹證的病因、 病機、 證候分類等方面均有詳細的闡釋， 可以視為《黃帝内經》 中對于痹證總綱性的論述。 除此之外， 在《靈樞· 周痹》 中另有“周痹”和“衆痹” 之分。 所謂周痹者， 為感受風寒濕等邪，客于肢體分肉之間， 血脈之中， 局部經脈瘀阻不通，緻真氣不能環繞十二經脈一周循行， “真氣不能周”，而緻痹 ［4］ 。 衆痹的病因病機雖與周痹相同， 但能左右相應， 時發時止， 又與周痹不同。 有關“周痹” 與“衆痹” 的病因， 原文中有這樣的論述： “風寒濕氣， 客于外分肉之間， 迫切而為沫， 沫得寒則聚， 聚則排分肉而分裂也， 分裂則痛， 痛則神歸之，神歸之則熱， 熱則痛解， 痛解則厥， 厥則他痹發，發則如是。 ” 此條文除了論述痹證的病因為“風寒濕三氣雜至” 之外， 還提出了其病位特點， “客于外分肉之間” 以及“三邪” 所緻的病理産物“迫切而為沫” 兩個重要的概念。 相比《素問· 痹論篇》中論述的“五體痹” 和“五髒痹” ， “分肉之間”與“迫切而為沫” 是周痹與衆痹不同于其他痹證的主要特點， 也可将此篇視為對《素問· 痹論篇》 的補充。 本文試從以下幾個方面闡釋《靈樞· 周痹》中“迫切而為沫” 的含義。

1　 “沫” 字的釋義

目前， 通行的《靈樞經》 是宋代史崧 1155 年“參對諸書， 再行校正家藏舊本” 的本子。 史崧在校本指出前人的論著， 如王冰注《素問· 痹論篇》 和孫思邈著《備急千金藥方· 卷八· 論雜風狀第一》中對該字均無注引［5］。 筆者查閱商務印書館出版的《古代漢語詞典》［6］中關于“沫” 字的解釋共有 7 條， 分别為“水泡” “泡沫” “河水濺起的水花” “口中黏液” “停止” “粉末” “水名” 。 其中前 4 條的含義大緻相同， 都可解釋為許多小水泡的聚合産物。 《類經》［7］注雲： “邪氣客于肌表，漸入分肉之間， 則迫切津液而為汁沫也。 ” 由南京中醫藥大學孟景春等編著的《黃帝内經靈樞譯釋》［8］也對此解表示認同， 在經文的注釋中将“沫”解釋為：津液被邪所迫而産生的異物。 河北醫學院郭霭春等編著的《靈樞經校釋》［9］中采用了清代名醫徐大椿的觀點： “經中無痰字， 沫即痰也。 ” 楊鵬舉在宋代史崧的校勘本上開展了進一步的校注工作， 他引用張仲景《金匮要略· 肺痿肺癰咳嗽上氣病脈證并治第七》 以及《素問· 厥論篇第四十五》 中有關“涎沫” 的條文認為， 所謂“迫切而為沫” 即指風寒濕相互依附而凝滞在一起形成的痰沫 ［10］ 。 當然，對于“沫” 是否為“液” 的特殊形式， 曆史上不同的醫家表達過不同的觀點。 初唐醫家楊上善認為，“分肉之間” 的疼痛是由氣聚排迫所緻， 病理産物為“氣” 。 《黃帝内經太素》［11］注曰： “三氣以為周痹， 循脈而行， 至分肉之間， 氣聚排迫分肉，肉裂而為痛也。 ” 現代學者對于“沫” 的屬性亦有“氣” “液” 之分。 孟映雪 ［12］ 認為， “分肉之間”的疼痛是由于“肝氣勝則氣痹” 所緻； 張華東等 ［13］從肝郁氣滞角度出發， 認為“周痹” 的疼痛是由于肝失疏洩， 氣機郁滞不能推動血脈， 不通則痛所緻。另一方面， 郭霭春 ［14］ 完全認可徐大椿的觀點， 在論著中直接指出“沫”即痰的觀點。 田紀鈞［15］ 将“沫”與無菌性炎症概念聯系起來， 認為其具有“液” 的屬性。在古今兩種不同的觀點之間， 筆者更認可“沫”為“液” 的說法。 《靈樞· 五癃津液别》 對由水谷所生的液體解釋如下： “故三焦出氣， 以溫肌肉，充皮膚， 為其津； 其流而不行者， 為液。 天暑衣厚則腠理開， 故汗出， 寒留于分肉之間， 聚沫則為痛。 ”此處将“聚沫則為痛” 與“津” “液” 放在一起闡釋， 可見“沫” 為水液代謝的一種形式。 然而， 也有一種觀點認為， 《靈樞· 周痹》 中的“迫切而為沫， 沫得寒則聚” 和《靈樞· 五癃津液别》 中的“聚沫則為痛” 其實表達的是兩種不同的意思。 前者為名詞， 表示“沫” 作為“液” 的屬性； 後者為動詞，與“聚” 字連用表達停聚的意思。 如《楚辭· 離騷》中有： “芳菲菲而難虧兮， 芬至今猶未沫。 ”［16］此處“沫” 字便為動詞， 解釋為停止。 但無論哪種說法， “沫” 字具有“液” 的屬性的觀點目前為較多學者所認可。 綜上所述， 導緻“周痹” 與“衆痹”的病理産物為機體中具有停聚屬性的液體。

2　 “迫切而為沫” 的病位

由《素問· 痹論篇》 可知， 普通痹證可根據病位的不同有各自的主症， 而并非皆為痛。 《針灸甲乙經》 曰： “痹在于骨則重， 在于脈則血凝而不流，在于筋則屈不伸， 在于肉則不仁， 在于皮則寒。 故具此五者， 則不痛也。 凡痹之類， 逢寒則急， 逢熱則縱。 ” 此處邪氣“所客” 的位置有骨、 脈、 筋、肉、 皮之分， 但未提到“分肉之間” 。 現行版本的《靈樞》 中有“風寒濕氣， 客于外分肉之間” 的條文， 而此處“外分肉之間” 的說法實為謬誤。 史崧在校勘本中對照了《備急千金要方》 卷八第一、《針灸甲乙經》 卷十第一和《太素· 卷二十八· 痹論》後發現， 宋以前的版本中并無“外” 字。 劉衡如 ［17］《靈樞經校勘本》 中也提到史崧版之前的《靈樞》中無“外” 字， 疑似是後人沾注。 因此， 可将“分肉之間” 視為一個整體， 與骨、 脈、 筋、 肉等都為單一獨立存在于機體内部的生理空間， 從結構上無需再分内、 外讨論。 病客于其間的主症為痛。

關于“分肉之間”的解釋， 目前有以下3種觀點：

①指經脈、 腧穴所循行的地方。《靈樞·經脈》曰：“經脈十二者， 伏行于分肉之間， 深而不見。 ” 此處指出經脈在分肉之間循行。《素問· 缪刺論篇》 曰： “凡痹往來無常處者， 在分肉之間痛而刺之。 ” 此處“痛而刺之”即為痹痛所過經脈上的腧穴或經脈以外“以痛為腧” 的阿是穴。

②指皮膚與深筋膜之間的淺筋膜， 包括皮下動脈、 靜脈， 皮神經和淋巴管等。 《說文解字》曰：“迫， 近也。 ”《楚辭· 離騷》曰：“望⋯⋯而勿迫。 ” 王逸注： “附也。 ” 可解釋為急、 擰緊。田紀鈞 ［18］ 根據“迫切” 的釋義結合“周痹” 與“衆痹” 的疼痛性質， 推斷出該證與西醫學中神經受肌筋膜卡壓而産生的具有放射性疼痛和麻木症狀的疾病相類似。 如臀上皮神經卡壓綜合征， 患者有腰臀部彌散性疼痛， 髂骨嵴中點附近明顯， 可呈刺痛、酸痛或撕裂樣疼痛并兼有下肢牽扯痛等症狀， 查體可在髂嵴中點直下 3 ～ 4 cm 皮下觸及一滾動高起的條索樣物， 觸壓時患者會出現痛、 麻、 脹難忍等症狀 ［19］ 。 有學者認為， 這裡體表所觸及的條索狀物質， 即為“迫切而為沫， 沫得寒則聚” 所緻 ［20］ 。

③指筋膜。 筋膜理論起源于美國［21］， 指除了深、淺筋膜外的肌腱、 韌帶、 肌外膜、 肌束膜、 肌内膜、神經外膜、 神經束膜、 神經内膜、 關節囊、 中空性器官的内皮下層和實質性器官的表面纖維囊等諸多組織 ［22-23］ 。 王福育等 ［24］ 根據周痹“在于血脈之中，随脈以上， 随脈以下” 的特征， 推論此證即為西醫學中的風濕病， 病症可累及骨骼、 肌肉、 血管等多處結締組織。

雖然有關“分肉之間” 的定位衆說紛纭， 但是結合“沫” 本身的屬性仔細分析也可得到一定的啟示。 首先， “沫” 為“液” 的一種， 可随連接内外髒腑、 經脈的水道輸布全身， 并不止于經脈、 腧穴之間， 所以與第一種推論不符。 其次， “沫” 有水性。 水無常勢， 雖然可由外邪導緻津液停聚而出現疼痛， 但亦可因衛氣貫注到病竈發熱而痛減。 “痛解則厥， 厥則他痹發” 即指“沫” 具有活動性， 并非停聚于一處或有如塊狀、 條索狀的實形物質， 故第二種推論也不予采納。 第三， “聚則排分肉而分裂也， 分裂則痛” 。 機體中的津液受“三邪” 的侵襲被迫形成異“沫” ， 并遇到寒氣而凝聚， 凝聚處的“分肉之間” 受到排擠， 分肉裂開而産生疼痛，這就是“沫” 的緻病機制， 這種緻病機制與西醫學中非感染性炎症的概念頗為相似。 再結合“周痹”與“衆痹” 随脈上下移徙、 左右相應、 時發時止、遇熱痛減等特點不難看出， “沫” 有可能即指西醫學中的炎症産物， 而這種炎症物質既可以由機械性損傷（如肩周炎、 肌筋膜牽拉損傷） 導緻， 也可能與機體的自身免疫反應（如風濕病） 有關 ［25-26］ 。其病位廣泛分布于肌筋膜包裹的大型結締組織網絡之内， 正如後文所述： “此内不在藏， 而外發于皮，獨居分肉之間， 真氣不能周。 ”

3　 “刺痹” 以治“沫”

通過對病理産物“沫” 的分析認識， 可以對目前中醫“治痹” 的臨床診療方法産生一定的指導作用。 “沫” 為停聚之“液” ， “外發于皮” 則有多種表現形式， 臨床上多以針刺為主要手段。 《靈樞· 周痹》 曰： “必先切循其下之六經， 視其虛實，及大絡之血結而不通， 及虛而脈陷空者而調之， 熨而通之， 其瘈堅， 轉引而行之。 ” 運用針刺治療痹證時， 必先要依次檢查病在哪一經， 并分析其虛實，以及大絡之間有無瘀血凝結， 或因虛弱而脈下陷，然後再進行調治， 并可采用燙熨療法疏通經絡。 如果有拘急堅硬的， 可以牽引病者肢體， 幫助血氣運行。 從現代研究來看， 針刺療法是治療因無菌性炎症引發機體局部疼痛的有效手段， 針刺部位可集中在“沫” 的周圍。 冉維佳等 ［27］ 用針刺結筋病竈點治療腰背肌筋膜炎， 以疼痛視覺模拟評分法（VAS）評分、 Roland-Morris 功能障礙調查表、 腰部靜态肌耐力評估、 腰部動态肌耐力評估為觀察指标， 發現刺結筋比刺經穴治療效果更加明顯。 錢夏琪等［28］在治療類風濕結節患者時發現， 采用針刺結節周圍的阿是穴治療， 療效明顯優于針刺基礎穴位， 且試驗組針刺方案可縮小并軟化施治處的類風濕結節。

在針刺的基礎上輔以溫熱可增強治“沫” 的效果。毫火針是治療因“三邪” 所緻粘連性肩周炎的具有極強針對性的針刺方法。 除針刺效應之外， 還可起到灸療的溫熱效應， 對于促進炎症物質滲出、 轉移和排洩具有較好的臨床療效。 蘇友渺等 ［29］ 用毫火針治療粘連性肩周炎患者， 在肩關節疼痛、 肩關節功能、 疼痛介質、 炎性因子等方面均産生積極影響，總有效率為 93.33% 。 徐勇［30］用雷火灸背腧穴的方法治療結節性肌筋膜炎， 觀察患者治療前後的臨床症狀評分、 VAS 評分和生活質量評分， 結果治療組得分均優于對照組， 且總有效率為 90% 。 另外，“熱則痛解” ， 熱燙熨可以緩解肌肉緊張， 促進局部炎症産物吸收。 張光亞等 ［31］ 以伸筋草、 延胡索、紅花為底方， 使用中藥熏蒸治療機熱熨患者腰部治療腰肌筋膜炎， 結果在改善患者疼痛和關節活動度方面取得良好療效。 肢體牽引療法則可以增大關節與肌肉間間隙， 增強病竈周圍的血液循環， 在促進炎症吸收的同時解除炎症産物對組織的持續刺激從而緩解疼痛 ［32-33］ 。

4　 小　 結

《靈樞· 周痹》 中的“周痹” 與“衆痹” 是對《素問· 痹論篇》 的補充和探微， 其核心要點是論述了這種痹證的病變部位及緻病機制。 根據對文獻的分析和讨論， 筆者認為， “周痹” 與“衆痹” 與西醫學的肌筋膜炎或風濕病類似， 其病變部位為皮膚以下廣泛的筋膜組織中， 緻病機制為肌筋膜牽拉擠壓損傷或自身免疫反應産生的炎症産物刺激周圍軟組織而産生疼痛。 在治療時， 可圍繞病竈周圍使用針刺、 艾灸、 熱療、 牽引等物理療法， 或結合西醫學風濕病的治療規範， 選擇适宜的方法治療。 本文通過對“迫切而為沫” 的闡釋， 回顧了痹證的基本病因病機， 從兩個方面梳理出“周痹” 與“衆痹”的辨證特點， 對一些尚未形成統一的觀點進行了探讨， 加深了對疾病的認識， 對今後指導臨床診療具有一定的意義。

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