機械通氣基礎1（呼吸機基礎知識 呼吸機設置 機械通氣模式）

機械通氣基礎2（生理學和病理生理學複習）

呼吸機相關指南個人總結（一） 呼吸機相關指南個人總結（二）

呼吸衰竭機制分類、診治

理解并學會呼吸機應用系列（呼吸機波形、通氣模式、呼吸機設置、呼吸機報警、無創呼吸機、家用呼吸機、邁瑞呼吸機講解、相關指南總結） ——微信公衆号

臨床醫生應首先評估患者是否存在氧合或通氣問題。很多患者可能同時存在這兩種問題。判斷患者是存在哪種問題有助我們決定下一步适當的支持治療。請注意，氣道受損的患者，精神狀态已經發生極明顯的改變時或者嚴重休克的，在大多數情況下，都應該給予氣管插管而不是繼續維持無創的通氣手段。

氧氣支持很多表現為低氧血症的患者可以通過吸氧而得到很好的輔助支持。患者應該接受最小的支持來維持所需要的血氧水平，因為高氧血症或過多氧氣越來越被看做是不良結局的危險因素。

高流量鼻導管吸氧高流量鼻導管吸氧（HFNC）對于低血氧患者來說是一種極好的氧療支持手段。如圖 4.1 所示，标準的鼻導管可提供高達 6L/min 的氧氣流量。在一定範圍内，氧氣濃度随着提供的氧流量的增加而增加。然而，HFNC 可以根據我們設置的需要，提供高達 45-60L/min 的氧流量。标準的鼻導管提供額外的與空氣混合的氧氣，而 HFNC 的裝置中是有一個空氧混合器的。也就是說 HFNC 有兩部分組成，氧流量增加同時氧濃度也相應地增加。圖 4.1 展示了不同的氧輸送機理，以及流量和氧濃度的區别。

HFNC 不僅僅是提供了可選擇的較高氧濃度（90-100%），還能在高流量的基礎上産生一個較小的氣道正壓水平。高流量産生的正壓，以及其相關的CO2 沖刷，在一定程度上對高碳酸血症性呼吸衰竭有似乎是有幫助的，這使得 HFNC 成為呼吸支持的一種很好的初始選擇。表 4.1 列舉了 HFNC 的禁忌症。

無創正壓通氣

無創正壓通氣（NIPPV） 對急診和重症監護的呼吸衰竭患者來說是最重大的進展之一。許多研究顯示，因 COPD 和充血性心衰而出現呼吸衰竭的患者，應用無創機械通氣後預後更加良好。 與放置氣管内導管（ETT）後行有創通氣不同，NIPPV 是通過一個密閉面罩或鼻罩來進行機械通氣。NIPPV 有許多适應症，它是一種極好的可以給許多病人提供氧療和通氣的方法。但是，也存在一些關鍵的禁忌症。因為這不是一種真正意義上的氣道，所以患者必須意識清醒，具有自我氣道保護能力。如果患者反應過于遲鈍而不能自行移除面罩的話，那就存在因嘔吐或其它對氣道産生威協的可能，它些患者不應該使用無創機械通氣。此外，惡心、嘔吐也是無創機械通氣的禁忌症，因為有吸入風險。面部創傷，不适宜使用密閉面罩，這也是一種禁忌症，如果近期接受了胃腸外科手術（例如：胃部分切除術），縫線處不能忍受一定壓力時，也不适宜進行無創機械通氣。表 4.2列出了 NIPPV 的禁忌症。

持續氣道正壓（CPAP） 是在整個呼吸周期中氣道内都存在持續的正壓通氣模式，結合一定的 FiO2，通過複張肺泡，防止肺泡萎陷以及減少呼吸做功來改善氧合。在功能上，CPAP 類似于氣管插管患者應用的呼氣末正壓（PEEP）。CPAP 和 PEEP 的區别是命名法不同，因為 PEEP 隻能在呼氣末測量。

對于充血性心力衰竭（CHF）患者，CPAP 會增加胸腔内壓力，減少靜脈回流，從而減少肺淤血。還有，正壓也可以減少左室後負荷，從而增加每搏量和心輸出量。CPAP 最初是應用于低血氧性呼吸衰竭患者或者需要額外正壓支持來複張肺泡的患者的治療。

雙水平氣道正壓（BPAP 或 BiPAP）是 NIPPV 的另一種模式，在呼吸周期中可提供兩種不同水平的壓力。高壓力或吸氣氣道峰壓（IPAP），類似于有創通氣的PIP。第二個相對低的壓力，呼氣氣道壓（EPAP），類似于上面提到的 CPAP 或應用于有創機械通氣的 PEEP 。提供這些壓力，加上 FiO2，有助于提高患者的氧合。IPAP 和 EPAP 的不同充當了推進的壓力來幫助通氣。與CPAP 對低氧血症有益對比，BPAP 對低氧和高碳酸血症性呼吸衰竭患者均有益。圖 4.2 顯示了标準 BPAP 通氣顯示屏。

圖 4.3 盡管多個術語對無創通氣進行描述，但這些概念還是很簡單的。

CPAP，EPAP 和 PEEP 均是指一個基本的氣道正壓，患者在這個壓力基礎上進行呼吸。BPAP 和 PS 都是通氣模式中一種，都是在一個基礎壓力之上對患者施加額外的壓力進行呼吸支持。按照慣例，BPAP 應用的壓力是通過面罩提供，PS 應用的壓力是通過氣管内導管提供的。

BPAP 與 CPAP 的區别在于，當患者觸發呼吸時，機器會提供額外的支持壓力或者 IPAP。通過額外的 IPAP 來幫助患者，BPAP 對于像 COPD 這樣的通氣差的患者是一款極好的工具。臨床醫生可以依據患者的需求來設置 BPAP中的 IPAP 和 EPAP。這樣，BPAP 就類似于 PS，PS 會在後面進行詳細闡述。圖 4.3 顯示了同一概念的多種名詞述語。

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