早上8點30，護理工作、治療正在如火如荼進行中，相比護士站那邊的忙忙碌碌，人聲熙攘，醫生辦公室就有些安靜了，醫生們陸陸續續準備下病房查房，突然，一陣急促的電話聲響起，王大夫拿起電話放在耳邊，“你好，呼吸科。”

電話那頭聲音響起，“你好，我們是檢驗科，報危急值......”

護士小王正在治療室加藥，王大夫邁着大步走到護士站吩咐小王，“給25床患者急查心電圖，醫囑已經下了。”

聽到急查兩個字，小王顧不得多想趕緊抱着心電圖機子去了病房，心電圖結果出來後顯示，窦性心律，輕度st段改變，王大夫看到報告後又對患者進行了查體，确定了患者一切正常才回到辦公室。

護士小王一頭霧水，詢問王大夫，“患者情況基本正常，為什麼突然急查心電圖？”

王大夫回答，“檢驗科剛報危急值了，這位患者鉀離子7.0mmol/L，心電圖顯示正常，患者精神狀态也很好，沒有什麼不适感，奇怪了，難道檢驗科報錯了？”

聽到患者一切正常，護士小王便說，“有可能真是檢驗科弄錯了！”說完便轉身回到護士站繼續忙自己的活兒。

三分鐘後，護士站電話響了起來，護士小王接通了電話，“你好，呼吸科。”

電話那頭聲音響起，“你好，我們是檢驗科，我想問問你們，25床早上送到我們科室的血标本是哪位護士抽的，能讓她接個電話嗎？”

護士小王想了想，“血标本是夜班護士采集的，她已經下班了，有什麼問題嗎？”

“是這樣的，患者的鉀離子特别高，但是心電圖正常，我們想确定一下當時采集血标本有沒有把紫色試管裡的血倒進紅色試管裡？”

護士小王更是不明白了，“這個，我得問問昨晚值班的護士，我再回複您。”

護士小王挂斷電話，又撥通了昨晚值夜班的護士小張的電話，将檢驗科提的問題複述了一遍，護士小張這才知道自己犯錯了。

事情的經過是這樣的，護士小張早上6:30分下病房抽血，抽到最後一位患者25床時，紫色的試管被采血針頭紮進去後卻沒有血流出來，她便将針頭從試管的橡膠塞拔出，調整了進針角度，再次将針頭插進紫色試管裡，試管已經被紮了一次沒有了負壓，因為沒有拿備用的紫色試管，小張換上紅色的試管，血液很快流進試管，眼看着紅色試管的血液已經到了刻度上，她突然想了個辦法，将紅色試管裡抽滿血，回到護士站，她把紅色試管和紫色試管的橡膠塞拔下來，把紅色試管的血倒進了紫色試管，再用橡膠塞封住口，送到了檢驗科。

不過，小張反複強調，她是将紅色試管裡的血倒進了紫色試管。（備注：紅色試管（無添加劑的幹燥真空管）采血管内壁均勻塗有防止挂壁的藥劑（矽油）。它利用血液自然凝固的原理使血液凝固，等血清自然析出後，離心使用。主要用于血清生化（肝功、腎功、心肌酶、澱粉酶等）、電解質（血清鉀、鈉、氯、鈣、磷等）、甲狀腺功能、藥物檢測、艾滋病檢測、腫瘤标志物等。）

并不是檢驗科懷疑的她将紫色試管裡的血倒進了紅色試管。（備注：紫色頭蓋管(含有乙二胺四乙酸以及其鹽的采血管)乙二胺四乙酸是一種氨基多羧基酸，可以有效地鳌合血液中的鈣離子，鳌合鈣會将鈣從反應點移走将阻止和終止内源性或外源性凝血過程，從而防止血液凝固，與其他抗凝劑比較而言，其對血球的凝集及血細胞的形态影響較小，故通常使用EDTA鹽（2K、3K、2Na）作為抗凝劑。用于一般血液學(血常規)檢查及血氨檢測。不能用于血凝、微量元素檢查。）

護士小王瞬間明白了兩者的區别，紅色試管為幹燥試管，小張将紅色試管裡的血倒進紫色試管，和将紫色試管（含有抗凝劑）裡的血倒進紅色試管這是不一樣的。

護士小王便向檢驗科如實轉述了小張叙述的經過，但是檢驗科認定小張是将紫色試管裡的血倒進了紅色試管，導緻測出的鉀離子過高。

小王與主管大夫協商後，向患者道歉，解釋，重新抽了血送去檢驗科，結果出來後，鉀離子在正常範圍。

這樣的結果讓檢驗科更加确定了他們的想法，縱然護士小張再怎麼肯定自己是将紅色試管的血倒進了紫色試管裡，就這件事本身來說，是不符合規範的。

就在護士小王和另一位護士讨論鉀離子過高和混倒血液有沒有關系的時候，護理部的幹事拿着檢驗科上報的關于護士抽血混倒試管血液導緻鉀離子過高的不良事件表來進行調查。

不良事件成立，科室召開了會議，當事人也做出了檢讨。

大家對此件事進行了分析，1用物準備不足，沒有準備備用的試管。2無菌意識觀念不強，操作随意性。3工作态度不嚴謹，不清楚不按正常操作流程操作所引起的不良後果，4對不同顔色的試管的作用模糊不清。

科室進行了相關人員處罰，上報不良事件，加強了知識培訓和技能培訓，并對其各項操作進行考核。

希望身在臨床工作的姐妹們小心再小心，謹慎再謹慎，高興上班去，平安下班來。

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