心衰，也就是心髒衰竭，衰竭說明心髒的功能逐漸地不行了。研究表明，人群中心衰的發病率在1.5%-2.5%之間，其中70歲以上患病率高達10%以上，而因心衰住院的患者中5年的死亡率高達42.3%。心衰既然後果這麼嚴重，那麼如何預防發生心衰呢？已經心衰的患者如何預防病情加重呢？今天陳大夫就來科普一下心衰的預防問題。

能引起心衰的病因是很多的，除了心血管疾病以外，有些不常見的原因也是會引起心衰的，比如甲亢、嚴重的貧血等原因。總結起來，心衰的原因主要有兩大類：心肌細胞的損害以及異常的心髒負荷。

一、原發性心肌細胞的損害

1、冠心病

• 冠心病導緻的長期心肌慢性缺血；急性心肌梗死以及心肌梗死後瘢痕的形成，是導緻心衰最常見的原因，占所有心衰的46.8%左右。

2、心肌病和心肌炎

• 各種類型的心肌病和心肌炎都能夠導緻心衰的發生，其中最常見的是擴張型心肌病，占所有心衰的26.6%。

3、心肌毒性損害

• 比如酒精、毒品、對心髒有毒害作用的化療藥物的使用等，都會導緻心肌細胞的受損，最終導緻心衰的發生。
• 這些雖然不是很常見，但是确實是存在的，比如長期酗酒的，出現酒精性的心肌病，最後心衰了。

4、代謝和免疫損害

• 這種類型的心衰以糖尿病心肌病最常見，其次甲亢導緻的心衰、甲狀腺功能降低導緻的心衰等等

5、其他原因

• 剩下的是一些不常見的原因，比如惡性腫瘤浸潤心髒、心肌細胞的澱粉樣變、結節病等。

二、異常的心髒負荷引起的心衰

1、後負荷過重

• 心髒的後負荷，也就是壓力負荷，也就是心髒将血液排出心髒的那一股力量。舉一個例子說明，比如高血壓患者，由于血壓升高，心髒想要将相同的血液排出心髒，就要比正常要費力。
• 長期的高血壓，心髒做功越大。簡單點理解，心髒就是做功太多，太累導緻的心衰。

2、前負荷過重

• 前負荷，也叫做容量負荷。簡單的理解，回流到心髒的血液太多，導緻心髒的容量擴大。也就是說，這種心衰是心髒長期吃得太飽導緻的。
• 比如嚴重貧血、妊娠、腎衰竭等原因導緻的心衰，就屬于這種情況。

根據心衰的發生、發展過程，從危險因素開始到出現心衰，可以分為4個階段：

1、階段A（前心衰階段）

• 這個階段雖然還沒有出現心衰，但是存在心衰的高危因素，相當于心衰的前期。比如存在高血壓、糖尿病、冠心病、肥胖等疾病。
• 想要不得心衰，這個階段的預防很重要。

2、階段B（前臨床心衰階段）

• 這個階段心髒的結構已經出現了變化，但是心髒的功能還能維持。因此，這個階段心衰的症狀還沒有出現。
• 比如高血壓患者出現左心室肥厚，就屬于這個階段。或者陳舊性心肌梗死、無症狀的心髒瓣膜病。
• 這個階段距離真正的心衰可謂是一步之遙了。

3、階段C（臨床心衰階段）

• 這個階段是大部分心衰病人所處的階段，患者已經出現了心衰的症狀，比如運動耐力的下降、勞力性的呼吸困難、下肢水腫等。
• 到了這個階段，預防的重點是防止進一步的加重。想要逆轉心衰目前是不可能的。

4、階段D（終末期心衰階段）

• 這個階段屬于心衰最後的階段，雖然經過治療，但是心衰的症狀還是存在的。患者會因為心衰反複的住院，已經到了藥物沒有什麼效果的程度。
• 唯一的辦法是心髒移植。

心衰的4個階段，每個階段的預防重點不一樣。在臨床上，對于心衰，要做好三級預防

一、心衰的一級預防

心衰的一級預防，防的是心衰從階段A進展為階段B，主要是對各種心衰危險因素的預防，防止出現心髒結構的變化。

1、高血壓的治療

• 高血壓是心衰的主要危險因素，治療高血壓能夠預防和延緩心衰的發生。
• 想要降低高血壓的危害，血壓達标是最重要的。然而，在我國，高血壓的控制率是很低的。這一點是需要引起廣泛重視的。
• 關于血壓的控制目标，很多人以為140/90以下就可以了。這是不夠的，140/90隻是初步的目标。特别是65歲以下的高血壓患者，最好的控制目标是130/80以下。

2、血脂異常

• 血脂異常特别是膽固醇的升高是導緻冠心病最主要的原因。冠心病患者，血脂至少要控制在1.8以下，甚至控制在1.4以下。
• 他汀類藥物是降低膽固醇最常用的藥物，如果單純使用他汀無法達到效果的，可以加用依折麥布，甚至使用PCSK9抑制劑。

3、糖代謝異常

• 糖代謝異常包括糖尿病以及糖尿病前期，糖代謝異常不僅本身會引起糖尿病心肌細胞導緻心衰的發生，糖尿病還會導緻冠心病的發生，導緻心衰。
• 尤其是女性糖尿病患者，發生心衰的風險更高。要做到早篩查、早診斷、早治療。
• SGLT2抑制劑是一種新型的口服降糖藥，降糖效果不錯，對于心衰的預防效果也很好。

4、其他危險因素的預防

• 心衰的危險因素還有很多，關鍵是要對各種危險因素進行處理。比如肥胖的要減肥、吸煙的要戒煙，過量飲酒的要限制飲酒。
• 另外，冠心病是導緻心衰最常見的原因。冠心病患者要通過合理的藥物治療以及介入治療，防止心肌梗死的發生，以進一步的預防心衰的發生。（冠心病的治療具體見以下文章：得了冠心病，堅持三個不動搖，才能活的更健康）。

二、心衰的二級預防

心衰的二級預防，即預防從階段B進展為階段C，以改善心室重構以及預防心衰症狀為主。

• 比如高血壓患者，出現左心室的肥厚，要使用ACEI/ARB類降壓藥。ACEI/ARB類降壓藥具有逆轉心室重構的效果。
• 比如心肌梗死後的患者，要預防心室重構，防止心衰症狀的出現。在心梗的早期，要積極的進行急診PCI治療，這樣才能縮小心肌梗死的範圍，降低心衰的風險。在心梗之後要及時的使用β受體阻滞劑、ACEI/ARB類藥物、醛固酮受體拮抗劑等藥物。

三、心衰的三級預防

心衰的三級預防就是對有症狀的心衰進行治療，防止心衰的進一步加重以及惡性心率失常以及猝死等惡性事件的發生。

（一）一般治療

1、預防心衰誘因的發生

• 心衰的誘因會導緻心衰的惡化，最常見的誘因是呼吸道的感染。很多慢性心衰患者，本來控制得挺好，結果天氣變冷，感冒了，結果心衰加重住院了。
• 另外，喝水太多或者吃飯的時候喝湯太多，輸液輸多了，情緒激動、體力消耗太多等等，這些都是心衰的誘因，在生活中，這些事情都需要注意避免。

2、生活方式的幹預

1）平時限制鈉和水的攝入

• 心衰會導緻體内水鈉的潴留，因此心衰患者要限制鈉和水的攝入。對于穩定心衰的患者，适當限制就可以了。對于慢性心衰急性發作的時候，要嚴格的限制水的攝入。

2）營養和飲食

• 飲食方面，要做到低脂飲食，戒煙限酒。如果心衰是酒精性心肌病導緻的，要戒酒。

3）監測體重

• 每天監測體重，如果3天内體重增加4斤以上。要控制水的攝入，并且及時地就醫，調整藥物的用量。

4）适當的活動

• 心衰急性發作以休息為主。症狀改善後可以适當的活動，活動時以不引起心衰症狀為主。

（二）心衰的藥物治療

1、利尿劑

• 利尿劑能夠促進水鈉排洩，改善心衰患者呼吸困難以及水腫症狀，是唯一能夠消除患者液體潴留的一種藥物。對于心衰的治療，利尿劑是必不可少的。
• 利尿劑的使用，以患者每天體重下0.5-1公斤最合适。等病情穩定之後，還要以小劑量的利尿劑維持治療。

2、降低心衰死亡率的“四聯”藥物

随着醫學的發展，對心衰的治療也有了新的進展。目前治療心衰最好的4類藥物，稱為新四聯藥物。包括ACEI/ARB/ARNI、β受體阻滞劑、SCLT2抑制劑、醛固酮受體拮抗劑。

1）ACEI/ARB/ARNI

• ACEI類藥物是一種降壓藥，這類藥物名字叫做XX普利，可以稱為普利類降壓藥。這類藥物可以降低心衰的發病率和病死率16%-28%，還可以降低心衰的再入院率。
• ARB和ACEI可以算作同一類的降壓藥，這類藥物名字都叫XX沙坦，可以稱為沙坦類降壓藥。通常情況下，ACEI和ARB不合用，一般先使用ACEI類藥物，如果ACEI類藥物容易出現刺激性的幹咳，可以換成ARB類藥物。

2）ARNI

• ARNI是兩種藥物的組合，其中一種是一類ARB類降壓藥，叫做缬沙坦，另一種是一種腦啡肽酶抑制劑。臨床上目前常用的藥物叫做沙庫巴曲缬沙坦。
• 對于心衰來說，ARNI效果更好。研究表明，沙庫巴曲缬沙坦可以在依那普利（一種ACEI藥物）的基礎上，再次降低心衰死亡率20%。

3）SGLT2抑制劑

• SGLT2抑制劑剛出現的時候是作為一種口服降糖藥，後來的研究發現對心髒和腎髒都具有保護作用。因此，目前也是作為心衰治療的藥物。無論患者有沒有糖尿病，都可以使用。

4）β受體阻滞劑

• β受體阻滞劑也是心衰患者必須使用的藥物，可以降低患者全因死亡率34%-65%，降低猝死風險41%-44%，降低心血管死亡或住院風險27%-38%。

5）醛固酮受體拮抗劑

• 醛固酮受體拮抗劑是一種保鉀利尿劑，利尿作用比較弱，常用的藥物有螺内酯。因為其他種類的利尿劑都是排鉀的。因此，在利尿的時候，通常保鉀和排鉀利尿劑聯用。

（三）心衰的儀器植入

• 心衰患者有适應症，還可以進行心髒再同步化治療以及植入自動體内除顫儀。前者可以改善心衰的症狀以及降低病死率。
• 後者主要是預防心衰患者發生惡性心律失常，比如患者發生心髒驟停、室顫、室速的時候，植入體内的自動除顫儀就會工作進行除顫。

• 心衰是心髒的終末階段，不好治療，死亡率也高。做好心衰的三級預防，防止心衰的發生。發生心衰後，防止心衰進一步的加重。

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