作者：劉松

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腎小管間質可以分為皮質和髓質兩種，均是腎髒極其重要的組成部分。在急性和慢性腎髒損傷中腎髒可表現為從輕度病變到明顯病變不等。因此，想要明确皮質和髓質的病理變化，必須先熟悉其正常結構。本文就腎活檢診斷檢查中正常腎小管間質的主要組織學特征進行介紹。

在結構上，腎皮質分為内外兩部分，即皮質迷路和髓質射線。

皮質迷路

這是腎活檢診斷檢查中最常見的腎小管間質部分，位于皮質外層，包括腎小球、近端小管、遠端小管、小葉間動脈、小葉間靜脈、小動脈、小靜脈和小管周毛細血管。正常腎髒中，小管以“背對背”的方式排列（即相鄰腎小管的腎小管基底膜相鄰）。腎小管外包裹一層薄的腎小管基底膜，基底膜的厚度與正常腎小球毛細血管基底膜的厚度大緻相同。

近端小管内含上皮細胞，其細胞核呈圓型，細胞質豐富。近端小管上皮細胞腔面有刷狀緣，通常為PAS陽性。刷狀緣是鑒别正常近端小管和急性小管上皮細胞損傷的重要結構（ATN最早的迹象之一是近端小管刷狀緣缺失）。

位于近端小管之間的是遠端小管，數量較少，其上皮細胞外觀較平坦，細胞核小，細胞質稀少。遠端管狀上皮細胞沒有刷狀緣。近端小管和遠端小管之間存在管周毛細血管。這些重要結構線索，尤其是在移植腎活檢明确管周毛細血管炎時。HE染色很難觀察到管周毛細血管，但在PAS染色的切片上很容易看到。PAS染色可清楚看到管狀毛細血管周圍基底膜，即使有間質水腫或炎症，也能清楚地從周圍間質中識别出來。正常腎髒幾乎看不到間隙，因此間隙，即小管的分離，是潛在病理變化的小的（或明顯）線索。

圖1 近端小管，遠端小管和小管周毛細血管。PAS染色×200

圖2 間質纖維化和小管萎縮。銀染×100

圖3 早期小管萎縮但無間質纖維化。PAS染色×200

間質分離的診斷主要考慮3個方面：間質纖維化、間質水腫和間質炎症。

間質纖維化是指膠原在間質空間中的沉積。間質纖維化通常伴有小管萎縮。當評估慢性損傷時，發現小管萎縮通常較為有用，即使在低倍鏡下也可以觀察到，因為腎小管萎縮基底膜會增厚（PAS或銀染最為明顯）。對于伴大量炎症或水腫的慢性損傷的診斷特别有用。

間質水腫是導緻間質分離的第二大原因，水腫和纖維化有時很難區分。部分患者可能會同時出現纖維化和水腫，進一步增加了鑒别難度。對于該類患者，還需尋找腎小管萎縮的區域，并用三色染色（Trichrome stain）進行區域對比。纖維化區域三色染色為亮藍色（或綠色），而水腫區域則為淡藍色甚至淺灰色。

間質浸潤最常見的原因是炎症，惡性間質浸潤（如淋巴瘤等）雖然較為少見，但也是原因之一。嚴重炎症患者明确腎小管萎縮有助于區分急性間質性腎炎（非纖維化區域的炎症）與慢性腎小管間質性腎炎（纖維化炎症區域）。多數情況下，兩者可共存。

圖4 間質水腫不伴明顯慢性病變。HE染色×200

圖5 早期慢性病變和水腫。PAS染色×100

圖6 間質水腫内的小管周圍毛細血管。PAS染色×400

圖7 間質炎症不伴慢性損傷。PAS染色×200

髓質射線

髓質射線是延伸到皮質的外髓質。在這些區域，近端和遠端小管的直線部分以及集合管與皮質髓質連接處的小管呈90°角（垂直）。有時，由于意外垂直于腎包膜進行的腎活檢可能會主要獲得髓質射線處的樣本。

需要注意避免将髓質射線誤以為腎小管萎縮。因髓質射線通常含有集合管——正常情況下也會出現輕度間質分離（如下所述）。

圖8 髓質射線。避免誤診為萎縮。PAS染色×40

圖9 髓質射線。HE射線×40

圖10 髓質射線。注意小管的垂直排列（平方區域的平面與周圍區域的平面相比）。HE染色×40

來源：Kidney Biopsy of the Month-The Tubulointerstitium Part 1: The Cortex. Renal Fellow Network. February 11, 2019.

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