劉阿姨今年78歲，反複鏡下血尿20餘年，一直診斷為“慢性腎炎”，長期不規則服用中成藥。近2個月出現兩次肉眼血尿，遂又至腎内科要求配治療腎炎的中成藥。考慮到患者的具體情況，醫生給劉阿姨做了尿路超聲檢查，但并未發現異常。醫生遂建議進一步檢查，但患者認為血尿很多年了，沒必要做檢查，後經勸說去做了膀胱鏡，證實為膀胱癌。

在門診工作中，經常會碰到患者詢問關于“尿中帶血”的問題，如：尿液顔色發紅是不是就是“血尿”；體檢時發現鏡下血尿，是不是得了腎炎？尿隐血陽性是不是說明有血尿？等等。對待“血尿”的态度，也各不相同，有的患者十分焦慮，到處求醫，對所有醫生說的話都存有疑惑，有的人則覺得沒啥不舒服，就疏于進一步檢查。其實血尿沒那麼簡單，發現“血尿”之後，還需要搞清楚這些事。

第一步，判斷是不是“血尿”

正常人尿液中有極少量的紅細胞，一旦紅細胞數超過正常數值，就稱為血尿。臨床上判斷有無血尿的方法包括鏡下血尿、肉眼血尿及尿隐血試驗。鏡下血尿是将新鮮尿液通過離心機離心後，在顯微鏡下觀察，若每高倍視野紅細胞數平均≥3個，就屬鏡下血尿。劉阿姨就是20多年來反複發現有鏡下血尿。肉眼血尿是指可以直接看到尿液呈鮮紅色。尿色發紅不一定是真正的血尿，有些藥物（如利福平、大黃等）以及某些食物（如甜菜根、火龍果等），都可能導緻尿液發紅，停用藥或食物後尿色很快會恢複正常。肉眼血尿的原因很多，發現肉眼血尿後應在醫生指導下仔細查找原因，切勿大意，劉阿姨差點就因一念之差而耽誤了早期診斷。尿隐血試驗是用氧化還原原理檢測尿中紅細胞的化學成分，該方法是檢查血尿的敏感方法，但常不可靠。不少人在體檢中發現尿隐血有幾個“ ”，非常擔心。其實，尿隐血陽性不一定就是血尿，需進一步通過顯微鏡檢查加以确認。

第二步，判斷是不是“假性血尿”

對于臨床發現的血尿，需要先排除是不是标本污染造成的“假性血尿”。常見的“假性血尿”是由于其他部位的出血混入尿中所緻，如肛裂等肛周疾病、會陰部出血、便血等。

第三步，判斷血尿的來源，是尿路、腎髒還是其他部位出了問題？

泌尿系統包括腎髒、輸尿管、膀胱、前列腺、尿道和睾丸等，尿路任何部位的良性或惡性疾病，如炎症、畸形、異物占位（結石、腫瘤等）、血管病變（外傷、血管瘤等）等，都有可能造成血尿。另外，全身性疾病（如出血性疾病、結締組織病、感染性疾病、心血管病等）、尿路鄰近髒器的良性或惡性疾病（如闌尾炎、胰腺炎、附件炎、子宮内膜異位症、子宮癌侵犯、其他腫瘤壓迫或直接侵潤泌尿系統）以及劇烈運動、發熱、藥物都可能引起血尿。一般情況下，腎髒來源的血往往表現為血與尿液混合均勻，呈暗紅色。如果是膀胱、前列腺或尿道出血，尿色多呈鮮紅色，可有血凝塊。臨床上可結合病人的病史和其他檢查，如尿相差顯微鏡等來進一步分析血尿是否為腎小球來源。很多腎炎在其早期，僅表現為少量血尿，但其後（可以是很多年）逐漸出現蛋白尿、高血壓和腎功能損害，故要注意長期随訪，以避免慢性腎病的漏診或誤診。需要強調的是，對于有肉眼血尿，最近出現血尿、或者血尿的情況和以往不同的患者，要警惕尿路腫瘤。肉眼血尿也是膀胱癌最常見的症狀之一，有肉眼血尿者應保持高度警惕，膀胱癌有時可“僞裝”成尿路感染，若尿路感染症狀好轉後，仍有較多血尿，應注意進一步檢查。膀胱癌的血尿有兩大特點，一是雖然血尿很明顯，甚至有血塊排出，但排尿時無任何痛感，醫學上稱之為“無痛性血尿”。二是血尿多呈間歇性，第一次肉眼血尿發生後，可間歇數周或數月再次出現。不少患者在第一次發現肉眼血尿後，因為症狀消失了，也沒有任何不舒服，就忽視了進一步檢查，以緻喪失了最佳的治療時機。

綜上所述，血尿的原因很多，發現血尿之後要注意仔細鑒别、查找病因和注意随訪。

（圖片源于網絡）

供稿：上海市醫學會腎髒病專科分會

執筆：張振興　葉志斌　複旦大學附屬華東醫院腎内科

審核：蔣更如　上海市醫學會腎髒病分會主任委員

　　　汪年松　上海市醫學會腎髒病分會候任主任委員

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