對兒童來說，任何疼痛的經曆可能都會對其自身有效處理和适應疼痛的能力産生重要影響，并最終影響兒童的正常功能和發育。

當存在危險因素或保護因素不太有效時，兒童會出現适應不良的反應，進而導緻慢性疼痛狀态。

本文将讨論：

7.功能性惡心和功能性嘔吐；

8.功能性消化不良；

9.腸易激綜合征；

10.腹型偏頭痛；

11.功能性腹痛—非其他特指。

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7 功能性惡心和功能性嘔吐

定義

惡心是一種常見的症狀，被描述為一種想要嘔吐的不适感，常位于上腹或喉部。嘔吐是随着胃腸道和胸腹壁肌肉的收縮，将上消化道内容物強行排出；該症狀應與反流或反刍相鑒别，反刍是指内容物不費力地進入口腔。

流行病學

在基層醫院、消化科門診或社區中，單純惡心或嘔吐的患病率不明确。

病理生理

兒童功能性惡心和功能性嘔吐的病理生理機制尚不明确。部分患兒同時存在自主神經症狀，如出汗、暈厥、面色蒼白和心動過速。一些父母描述他們的孩子僅在晨起出現惡心，并觀察到如果其“睡過頭了”，則不會出現惡心。

臨床評估

在考慮功能性原因之前，應該排除引起惡心和嘔吐的器質性原因。血清學評估包括血清電解質、鈣、皮質醇和甲狀腺激素水平。在複發性嘔吐病例中，應注意排除腸梗阻和動力相關疾病（如胃輕癱和假性腸梗阻）。當兒童無明确胃腸道病因但反複出現嘔吐時，需考慮中樞神經系統相關疾病（如腦腫瘤），尤其是發生在清醒狀态的嘔吐，或伴随頭痛、視覺障礙、内分泌異常或行為改變時。對功能性惡心和功能性嘔吐的患兒應該考慮做心理評估，因為兩者可能與應激性社會處境有關。

功能性惡心的診斷标準包括：以令人不适的惡心為主要症狀，每周至少出現2次，通常與進食無關；不總是伴随嘔吐；經适當評估，惡心不能完全用其他疾病情況來解釋。功能性嘔吐的診斷标準包括：嘔吐發作平均每周1次或更多；無自行誘發的嘔吐，不符合進食障礙或反刍的診斷标準；經适當評估，嘔吐不能完全用其他疾病情況來解釋。

治療

對兒童單純的功能性惡心和功能性嘔吐（伴或不伴惡心），目前尚無特異的治療建議。認知行為療法和催眠療法已成功應用于重度惡心患者。賽庚啶已被成功用于治療兒童功能性消化不良伴惡心。胃電刺激已用于治療兒童難治性消化不良（包括惡心）。

8 功能性消化不良

定義

消化不良描述了上消化道不适，包括各種症狀的組合，如上腹痛、餐後上腹飽脹、早飽感、腹脹、惡心、嗳氣和嘔吐。這些症狀缺乏器質性的病因或異常，導緻生活質量明顯下降。

流行病學

約1.4%的兒童報告至少每周1次上腹痛或不适，而5%～10%的健康青少年報告消化不良症狀。

病理生理

功能性消化不良（FD）是一種具有不同潛在病理生理異常的異質性疾病。目前，解釋FD症狀的假說包括胃動力功能異常、中樞或外周敏化導緻的内髒高敏感、低度炎症和遺傳傾向。相對于胃排空延遲，快速胃排空可能更容易導緻FD症狀，尤其是餐後不适綜合征。十二指腸對胃酸、脂肪和各種蛋白質敏感性的增高在FD中起到一定作用。牛奶過敏兒童胃内的早期神經免疫相互作用與胃肌電活動異常相關聯，而後者與消化不良症狀相關。

FD患兒通常表現為明顯的焦慮，生活質量明顯下降。有受虐史的兒童出現FD的風險增加。家庭的影響表現為環境因素和心理因素間一種複雜的相互作用。

臨床評估

在兒童中診斷FD是極具挑戰性的，因為如果沒有足夠的血清學和影像學檢查，做出該診斷非常困難，而且看護人認為這個診斷難以理解和接受。在兒童FD評估時，如果沒有報警症狀不推薦上消化道内鏡檢查，其中報警症狀包括消化道失血（如病史、體檢和糞便潛血）、吞咽困難、持續嘔吐或右上腹痛、夜間痛、消化性潰瘍家族史或體重下降。

診斷标準指出懷疑FD的患兒必須包括以下1項或多項症狀，至少每月4次，且診斷前症狀出現至少2個月：餐後飽脹感；早飽感；與排便無關的上腹痛或燒灼感；經過适度的評估後，症狀不能完全用其他疾病情況來解釋。

FD分為兩種亞型。餐後不适綜合征包括令人不适的餐後飽脹不适或早飽感，以緻不能完成平常餐量的進食。上腹痛綜合征的特點是令人不适的疼痛或燒灼感，局限于上腹部，不廣泛，也無其他腹部或胸部疼痛，在排便或排氣後無減輕。

治療

FD治療的關鍵原則仍然是支持療法。應避免特殊的可能加重症狀的食物（如含咖啡因食物、辛辣食物和高脂飲食）和非甾體抗炎藥（NSAIDs）。心理因素會加重疾病的嚴重程度。H₂受體拮抗劑（H₂RAs）和質子泵抑制劑（PPIs）能夠減少一些患者的功能性疼痛。小劑量的三環類抗抑郁藥（TCAs）（如阿米替林和丙米嗪）可能緩解症狀。如果條件允許，可使用促動力劑如西沙比利和多潘立酮。對于藥物治療效果不佳的FD患兒，胃電刺激可能是不錯的選擇。

9 腸易激綜合征

定義

腸易激綜合征（IBS）是一種表現為腹部不适或疼痛與排便異常相關的功能性疾病。

流行病學

兒童IBS的全球患病率：在美國為1%～3%，哥倫比亞為4.9%，而斯裡蘭卡為5.4%。

病理生理

基于成人的研究，認為IBS是一種腦-腸軸異常的疾病。遺傳因素在IBS的發病中起一定作用，但本病是多種基因-環境相互作用的多因素疾病。

痛覺過敏和胃腸動力因素被認在IBS發病中起關鍵作用。IBS患兒存在内髒高敏感和軀體痛覺過敏，而這與社會心理因素不相關。急性胃腸炎是發展為IBS的潛在先兆。腸道微生态環境的改變可能與腹痛症狀和糞便性狀相關。研究發現IBS患兒在進餐後出現直腸收縮張力的下降。關于心理因素在IBS 中作用的研究發現，IBS和功能性腹痛—非其他特指患兒間，心理疾病方面幾乎沒有差異，即便有差異也極小。IBS患兒出現焦慮和抑郁的風險增高。心理疾病既可能是腹痛的原因，也可能是腹痛的結果。腹痛和心理疾病同時存在，可能預示着長期預後不良，包括慢性疼痛和（或）心理疾病可持續至成年以後。

臨床評估

典型的IBS症狀側重于糞便性狀的改變，因此詳細的病史和體格檢查可能提示功能性便秘的診斷而非IBS。應該考慮潛在的腸道感染，初始檢查應該包括糞便培養、糞便蟲卵和寄生蟲及難辨梭菌毒素測定。仔細詢問飲食史，包括容易誘發糞便性狀異常的食物成分；如果條件允許，應該進行乳糜瀉相關檢查。IBS患兒患乳糜瀉的風險增加。在兒童，吸收不良（如乳糖、果糖）和IBS症狀相似，可能是難以解釋的腹痛和内髒高敏感的病因之一。IBS應該與炎性腸病（IBD）進行鑒别，其中IBS沒有報警症狀（如血便、貧血、體重下降）。

盡管便秘型IBS（IBS-C）是最常見的亞型，但腹瀉型（IBS-D）和混合型（IBS-M）也很常見。

治療

兒童IBS的治療應根據患兒臨床表現、心理社會環境因素、潛在的病理生理機制和共病情況來制訂合理方案。治療目标和預期應在患者初診和以後的随訪時進行讨論。幾乎所有的IBS治療建議都來源于成人研究。

飲食剔除，包括限制或剔除可酵解的低聚糖、雙糖、單糖和多元醇（FODMAP）飲食，可能有利于緩解IBS患兒的症狀，因為這種治療策略已經使成人IBS患者症狀得到了改善，尤其是減輕了腹痛症狀和減少了排便次數。增加膳食纖維在成人和兒童IBS患者中都是一個有争議的話題。藥物治療選擇包括膨松劑、解痙藥和抗抑郁藥；但是這些治療藥物幾乎都是在成人中被研究，并且後兩類藥物在兒科患者中可能有副作用。行為療法對兒童IBS的治療可能有幫助，尤其是注重應對技巧、減輕壓力和治療焦慮和抑郁。

10 腹型偏頭痛

定義

腹型偏頭痛的特點是劇烈的、陣發性腹痛，腹痛持續時間短，發作間隔通常為數周至數月，伴随自主神經症狀并影響日常生活。

流行病學

腹型偏頭痛的患病率在1%～23%。最近一項研究納入了功能性腹痛病而未診斷腹型偏頭痛的患兒，這些患兒報告了腹型偏頭痛伴随着較多的重疊症狀，包括惡心（73%）、厭食（47%）和頭痛（42%）。

病理生理

腹型偏頭痛與周期性嘔吐綜合征和經典的偏頭痛存在共同的病理生理機制，均表現為自限性、發作性、固定模式及發作間期無症狀等特點。誘因包括應激和疲勞，相關症狀包括厭食、惡心和嘔吐，緩解因素包括休息和睡覺。兒童腹型偏頭痛和周期性嘔吐綜合征均可能在成年後發展成偏頭痛。

臨床評估

準确的診斷應該從詳細的病史采集和體格檢查開始。非特異性的前驅症狀支持該診斷，包括行為或情緒變化、畏光及類似偏頭痛的血管舒縮症狀。腹痛通常為鈍痛而非絞痛，可能位于臍周、腹中線或難以定位，不放射。患者可存在嘔吐，但嚴重程度和發作頻率低于周期性嘔吐綜合征的患兒。心理應激、身體疲勞和暈車經常誘發腹痛發作。

診斷評估可能需要排除間歇性小腸梗阻或尿路梗阻、複發性胰腺炎、膽道疾病、家族性地中海熱、代謝性疾病（如卟啉病）及精神疾病。可根據症狀和對潛在器質性疾病的懷疑程度選擇相應檢查。

治療

由于與經典偏頭痛的共病率高，懷疑腹型偏頭痛的患兒應該采取多學科治療措施。治療計劃的制訂取決于腹型偏頭痛的發作頻率、嚴重程度及疾病對患兒和家庭生活的影響。治療建議包括：安慰患兒和家長（症狀發作并不威脅生命）；避免可能的誘發因素和應激；為避免頻繁發作和緻殘性發作而給予預防性藥物治療（如阿米替林、普萘洛爾、賽庚啶、舒馬曲坦）。

11 功能性腹痛—非其他特指

定義

如前文所述，羅馬Ⅳ中的功能性腹痛—非其他特指（FAP-NOS）代替了羅馬Ⅲ中的功能性腹痛（FAP）和功能性腹痛綜合征（FAPS）。FAP-NOS是指在兒童和青少年中發生的腹痛，病程≥2個月，症狀不符合IBS、功能性消化不良或腹型偏頭痛的診斷标準。腹痛不能用其他疾病情況來解釋，但可以與其他疾病情況（如炎性腸病或食物過敏）共存，而且疼痛不隻是在生理情況下出現（如進食、月經期）。

流行病學

35%～38%的小學生每周報告腹痛，其中僅1/3符合功能性腸病的診斷标準。隻有2%～3%的腹痛兒童尋求醫療幫助，但腹痛仍是兒童轉診至兒童胃腸專家門診和急診的主要原因。

病理生理學

已經提出許多FAP-NOS可能的病因，包括内髒高敏感、胃動力改變、飲食和心理因素。最常見的理論認為這些因素之間存在重疊。FAP-NOS 的患兒可以出現胃的各種異常情況，仍需要更多的研究明确這些異常與疼痛發生的關系。兒童如何應對疼痛可能會影響功能性疾病的轉歸。災難化認知會增加日後功能性腸病和心理障礙持續存在的風險。父母的心理因素也會影響功能性腸病患兒的轉歸，包括失能、反複就診和症狀持續及惡化。

臨床評估

FAP-NOS的診斷不應是一個排除性診斷，現在有特殊的标準。診斷标準必須符合發作至少每月4次，症狀出現至少2個月且包括：

1. 發作性或持續性腹痛，不隻是在生理情況下出現（如進食、月經期）。

2. 不符合腸易激綜合征、功能性消化不良或腹型偏頭痛的診斷标準。

3. 經适度的評估，腹痛不能完全用其他疾病情況來解釋。

FAP-NOS患兒經常報告胃腸外非特異性的軀體症狀，通常無需實驗室或放射影像學評估。為了讓家長放心，可以安排少量的診斷性檢查。對疑診FAP-NOS患兒推薦做什麼樣的檢查，尚無基于循證的指南。專家意見是，應做有針對性的有限檢查，避免過度解釋一些輕微、無臨床意義的結果。

治療

治療功能性腸病的一些臨床試驗反複驗證了解痙劑和抗抑郁藥的有效性，但這可能不适用于兒童，因為兒童人群中的研究非常有限。行為治療仍然是本病治療的基石。雖然大多數兒童在進餐或進餐後出現症狀，支持飲食療法的證據級别仍很弱。目前尚無數據支持FAP-NOS患兒飲食中剔除麥膠或其他FODMAP成分對治療有效。

總結

• 大多數嬰兒反胃在出生後第1年自愈，無需抑酸治療。

• 周期性嘔吐綜合征的診斷依據為2次或2次以上陣發性不停地嘔吐，間隔數周至數月，每位患兒有固定的發作模式，嘔吐發作間期可恢複至基線健康狀态。

• 對于大多數嬰兒腹絞痛的患兒，治療的目标不是“治愈腹絞痛”，而是幫助看護人度過嬰兒成長的特殊時期。

• 營養因素在功能性腹瀉的發病中起關鍵作用，有報道患兒攝入了過多的果糖、低聚糖和高滲液體。

• 對于功能性便秘患兒強制排便訓練會導緻看護人和患兒之間出現“權力之争”，這會對解決問題産生負面影響。

• 認知行為治療可能在兒童功能性惡心和嘔吐的治療中起作用。

• 懷疑FD的患兒必須存在1個或1個以上症狀：餐後飽脹感；早飽感；與排便無關的上腹痛或燒灼感；經過适度的評估後，症狀不能完全用其他疾病情況來解釋。

• IBS患兒出現乳糜瀉的風險增高。

• 由于與經典偏頭痛的共病率高，懷疑腹型偏頭痛的患兒應該采取多學科治療 措施。

• FA-NOS指兒童和青少年中發生的腹痛，症狀出現2個月以上，不符合IBS、功能性消化不良或腹型偏頭痛的診斷标準。

羅馬基金會《羅馬Ⅳ：功能性胃腸病》系列配套著作之一

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北京協和醫院内科多位醫生譯校

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三部分，十二章

第一部分：主要介紹功能性胃腸病在基層醫院的診治策略以及“以患者為中心”的診療理念。

第二部分：系統并提綱挈領地介紹了功能性胃腸病羅馬Ⅳ标準中功能性食管病、功能性胃十二指腸疾病、功能性腸病、功能性肛門直腸疾病、兒童功能性胃腸病以及中樞介導的胃腸道疼痛病。

第三部分：補充介紹了功能性胃腸病的多維度臨床資料剖析及多元文化特征。

附文中列出了詳盡的功能性胃腸病羅馬Ⅳ診斷标準。

本書譯校人員

4

北京協和醫院内科多位醫生

主審方秀才

主譯 李曉青 費貴軍

譯者（按姓氏漢語拼音排序）

柏小寅 北京協和醫院内科

方秀才 北京協和醫院消化内科

費貴軍 北京協和醫院消化内科

樊文娟 北京協和醫院内科

李曉青 北京協和醫院消化内科

陸 佳 北京協和醫院内科

沙 悅 北京協和醫院普通内科

魏 薇 北京協和醫院内科

張晟瑜 北京協和醫院消化内科

羅馬Ⅳ系列著作：

科學出版社賽醫學（sci_med）

科學出版社醫藥衛生分社訂閱号

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