發熱俗稱發燒，臨床很常見，但經常處理起來很棘手，高燒不退或連燒數日找不到原因，就會讓人束手無策、心急如焚。回想自己從醫二十多年來遇到的那些發燒病人，總結一些規律，與同行分享。

“ 發燒發燒 一定查腰”對于發熱病人，醫生總是習慣到肺上找病竈，因為肺與外界相通，容易受到病菌襲擾，所以這種慣性思維有一定的合理性。偶爾摸摸肚子排除外科炎症也不難做到。但能想到讓患者翻身去腰上找病竈的醫生不多，連患者自己也會認為，即便腰有毛病也可能隻是椎間盤突出惹的禍。而深刻的教訓告訴我們，腰椎往往成為長期發燒最隐秘的病竈。

病例1

患者，女，64歲，因發熱腰痛伴血小闆減少收入血液科。既往有腰椎間盤突出5年，高血壓、腦梗死16年餘，膽囊結石10年。經會診後轉入我科。按膿毒血症給予泰能抗感染14天，初始似乎有效，繼而無效，患者一直訴腰疼，醫生和家屬都以為是腰椎間盤突出症的老毛病，未引起重視，後全身檢查找不到病竈才去做腰部磁共振檢查，意外發現腰椎膿腫，但手術已經來不及了，患者最後死于腰椎膿腫導緻的多器官功能障礙。該病例給人的教訓非常深刻，盡管家屬始終沒有責怪醫生，但我們會終身記得：發燒發燒，一定查腰。

病例2

患者，男，69歲，反複發熱3個月找不到病竈，用過多種高檔抗生素均無效，由外院會診後轉入。根據患者平時有椎間盤突出症的病史，立即行腰部磁共振檢查，結果發現患者腰1、胸12椎間盤及相鄰椎體、椎弓根骨質破壞并雙側腰大肌受侵，考慮結核，給予規範的四聯抗結核治療兩周後熱退，症狀明顯好轉出院。

“ 女人發燒注意查尿”

最近，連續遇到兩例由外科轉入的發燒病人，最後查出都是泌尿系感染，如此簡單的案例竟然令外科醫生無計可施，隻得乖乖繳械投降直接轉科，令人感慨不已。

病例1

患者，女，35歲，因腰痛疑為椎間盤突出住進脊柱外科，4天後腰疼好轉而突發高熱，39℃~40℃，連用3天激素也控制不住，化驗血象稍高，其餘指标均正常，請求會診後，以感染性發熱轉入我科。查體時接診醫生習慣性做了雙腎叩擊痛檢查，病人直喊疼。立即查尿常規，白細胞三個加号，追問病史，一周前有尿頻、尿急、尿痛症狀，現在隻剩下腰痛一個症狀，診斷明确了：急性泌尿系感染。給予呋喃妥因口服、丁胺卡那靜滴後，患者很快治愈出院。

病例2

患者，女，30歲，因發熱時耳鳴3天住進耳鼻喉科，外耳檢查無異常，發熱前寒戰耳鳴。體溫39℃~40℃，用頭孢類抗生素3天無效，請求會診。查看病曆，血象正常，尿常規白細胞 ，考慮泌尿系感染轉科治療，迅速好轉出院。追問病史，患者一周前有尿頻、尿急、尿痛症狀，但不太重，未引起重視。

以上兩例急性發熱病例非常簡單，無論哪個專科醫生均應該能夠第一時間診斷出來，但随着現在醫學分科越來越細，大家隻關心自己專科那點高、尖、精的東西，内科基本功反倒荒廢了。

“ 老人發燒 勤做B超”

最近，連續遇到兩個糖尿病患者發燒病例，最後查出都是由膽囊結石和膽系感染引起的嚴重膿毒血症，幸虧及時用了針對革蘭氏陰性菌的強效抗生素治療，否則後果不堪設想。

病例1

患者，男，73歲，發熱、腹痛、胸悶、氣喘4天入院，既往糖尿病病史19年，胰島素治療，血糖波動于16mmol/L~24mmol/L。檢查血象高，血培養為大腸杆菌生長，診斷為膿毒血症、感染性休克。為尋找原發病竈，急診床頭B超發現膽囊結石伴急性膽囊炎。經過強效抗感染治療，患者痊愈出院。

病例2

患者，男，59歲，因寒戰發熱伴惡心、嘔吐半月餘入院。查血常規示血象高，血糖18.93mmol/L。患者既往有糖尿病病史10年餘，膽囊結石、膽囊炎病史多年，未正規診治。以糖尿病、感染性發熱收入院，經初步處理後，患者病情進行性加重，高熱不退、呼吸急促。急查PCT，結果為64ng/L，疑為膿毒血症，遂行進一步檢查，B超發現肝内3cm×4cm膿腫，立即在B超引導下行膿腫穿刺引流。患者體溫逐漸下降，後治愈出院。

糖尿病和膽石症是中老年人常見的疾病，兩者常同時存在，成為感染發燒的危險因素。所以，對于有糖尿病史的老年急性發熱病人一定要勤做B超，重點關注肝膽疾病，為抗生素的合理使用提供線索。查體時一定要檢查膽囊區的壓痛點，及時發現膽囊炎、肝膿腫這些常見病和并發症，為綜合救助赢得時間。

“ 夏天發燒 空調洗澡”

夏天接診發燒的病人，一定要問問是否吹過空調或洗過熱水澡。因為空調吹出的冷氣或熱水器中的熱氣中藏有一種緻病菌叫嗜肺軍團菌，由它引起的嗜肺軍團菌肺炎在臨床上并不少見，許多肌肉酸痛的發燒病人可能就是因為一次外出旅遊吹空調、一次出汗後洗個熱水澡就莫名其妙地燒個沒完，而且往往查無實據，一般抗生素并不對症，嚴重者甚至危及生命。筆者近年遇到幾例，記憶猶新。

病例1

患者，女，65歲，夏天旅遊回來後間斷發燒，在大醫院按重症肺炎給予泰能、萬古黴素等治療1個月毫無起色，肺上陰影進一步加深。通過仔細詢問病史得知，多人同遊，隻有她一人得病，初步排除旅遊疫源地的問題，但患者訴說有一天下午，她沒有參加集體活動，獨自一人在房間吹空調後就開始生病，提示發熱可能與空調有關。改用針對非典型病原體的口服抗生素，三天後熱退，随後血液檢驗提示嗜肺軍團菌抗體陽性，證實了我們的判斷。一場曠日持久的發燒竟然不用輸液，僅用幾片多西環素、利福平就解決了。

病例2

患者，女，25歲，妊娠7個月，發熱伴咳嗽胸悶1周住進我院婦産科，給予常規抗生素治療無效遂進行全院會診。肺炎診斷沒有問題，但具體病原不清楚，家屬很着急。仔細詢問得知，患者1個月前去雲南親戚家住過，雖未外出，但在家裡用熱水器洗過澡，回來就生病了，雖然血液化驗嗜肺軍團菌抗體陰性，但當時正值春夏之交，可能熱水器有問題。我力舉改用針對非典型病原體的口服抗生素，四天後熱退，随後血液檢驗提示嗜肺軍團菌抗體轉為陽性，證實了我的判斷。

嗜肺軍團菌容易在人工供水系統中生存，通過水的循環以氣溶膠的形式從空調和熱水器的花灑中向外彌散，被人體吸入肺中緻病，輕者僅有感冒樣症狀，重者可引起重症肺炎甚至危及生命。全國多家賓館和水塔都有嗜肺軍團菌檢測陽性的報道，我們應該引起重視。該菌屬于非典型病原體，介入細菌和病毒之間，沒有細胞壁，所以，臨床常用的作用于細胞壁的抗生素對它無效，隻有少數作用于細胞質的大環内酯和氟喹諾酮類抗生素有效。

文/解放軍第153中心醫院感染科

主任醫師 王全楚

圖/源自網絡

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