買完一份保險，保險消費者無非都是關注以下這些問題：

保險理賠是不是很難？

是不是需要提供一大堆材料，還得等上很久才能拿到保險金？

能不能按保單條款約定足額賠付？

在梳理近80家人身險公司2021年理賠報告後，《中國銀行保險報》記者發現，多數公司的獲賠率都超過了98％，理賠平均時效多在2天内，一些小額案件可以做到“秒賠”。同時，大部分保險公司的理賠金額同比增長，出現了多起超過千萬的理賠大案，最高一筆賠付近億元。

1 近一億的高額賠付，

怎麼來的？

A先生經營一家大型企業，家庭收入豐厚且具有很強的保險意識。同時，他也是中國人壽的客戶，自2000年起，就在中國人壽陸續投保了康甯終身保險、國壽鑫易寶年金保險、國壽鑫享金生年金保險等多份保險。

2021年8月，A先生在家中突發疾病身故。中國人壽在接到客戶家屬的理賠申請後，及時向客戶家人給付保險金9950萬元。

據不完全統計，中國人壽、平安人壽、太平洋壽險、泰康人壽、前海人壽、陽光人壽、大都會人壽等公司2021年均發生超1000萬元的高額賠付案件。

A先生這筆高達9950萬元的理賠金，成為去年人身險公司年度單筆賠付之最。

圖片來源：中國人壽2021年理賠年報

除高額賠付案件增加外，銀保監會公布的數據顯示，人身險公司2021年賠付支出6761億元，同比增長12.18％。從各公司公布的數據來看，大部分保險公司的理賠金額同比增長。其中，中國人壽、平安人壽、太平洋壽險、新華保險、太平人壽的理賠金額都在百億以上。

在理賠責任分布上，由于各公司的産品結構不同，因此理賠金額占比最大的責任也不盡相同。整體上看，大多數公司理賠金額占比最高的是重疾險，一些公司的數據超過了50％，甚至個别公司超過了80％。

在賠付件數上，醫療險理賠件數占比最高。此外，“惠民保”項目在各地方快速發展，投保門檻較低，超過免賠額、在報銷範圍内的醫療費用都可報銷。相對于重疾險的低頻高損，醫療險更多的是高頻低損事件。

2 最快賠付：4秒搞定

從各公司公布的數據來看，獲賠率幾乎都在98％以上，有很多公司獲賠率在99％以上。例如，中國人壽理賠獲賠率達99.65％。

據了解，沒有獲賠的少量案件，大多是涉及未如實告知、惡意隐瞞投保、不在保障範圍内等情形。

理賠速度方面，各公司的理賠平均時效多在2天内；部分公司從提出理賠申請到獲得理賠金，平均不到半天。特别是針對一些小額案件，已經可以做到“秒賠”，例如，泰康人壽最快4秒就賠完結案了。

圖片來源：泰康人壽2021年理賠年報

與此同時，一些涉及重疾、身故、殘疾的大額案件索賠，需要理賠調查，時效不會這麼快。重疾險、終身壽險的理賠時效普遍在10天以上。

近年來，保險公司積極利用科技創新變革理賠服務，推動理賠線上化，提高理賠服務時效。

值得一提的是，很多公司都在探索醫療險理賠直付。一些保險公司直接與醫療機構合作，在醫院便可将患者要交的治療費直接報銷，不用先墊付，也不用報案、提交資料，減少了很多理賠手續。

據不完全統計，已有40餘家公司可以在合作的醫院為客戶提供此項服務。例如，2021年，平安人壽創新推出了以區塊鍊技術為核心的“免材料·省心賠”理賠服務。該服務在甯波地區進行試點後，已服務1500餘位客戶。

圖片來源：平安人壽2021年理賠年報

3 這個缺口仍很明顯

當前社會中，一個家庭成員、特别是一個家庭頂梁柱生了大病，要花的錢少則幾萬元，多則上百萬元，對家庭的财務影響是很大的。

從各公司公布的理賠數據來看，僅有大都會人壽、中宏保險、國富人壽、瑞泰人壽等幾家中小公司的重疾險件均理賠金額在20萬元以上，其餘大部分公司的件均都在10萬元以下，這也意味着絕大多數人的重疾險保額不超過10萬元。

當然，這也與一些保單購買時間較早有關，随着重疾醫療費用逐年增長、通貨膨脹等因素，保額已經“縮水”了。

因此，多家公司在理賠報告中提到，重疾險的保額仍有較大缺口。

例如，中國人壽表示，2021年，公司重大疾病件均賠付金額為4萬餘元，與重大疾病治療康複費用平均需要10萬元-50萬元相比，賠付金額明顯不夠。

圖片來源：中國人壽2021年理賠年報

陽光人壽稱，當前重疾險賠付金額與實際所需治療費用存在較大差距，超半數客戶的重疾保障額度不足以支撐治療的最低費用标準，這還不包括後期康複及治療所需的昂貴支出。以惡性腫瘤為例，賠付金額12萬元以下的案例占比為56.69％，但這一重疾通常需要的治療費用卻達到12萬-50萬元。

圖片來源：陽光人壽2021年理賠年報

此外，多家公司數據顯示，重大疾病風險顯著提升并呈年輕化趨勢，惡性腫瘤是重大疾病最主要的賠付類型，女性獲賠比例高于男性。

4 “理賠難”到底難在哪兒

現實生活中，總會聽到有人說保險理賠難的話，例如“買保險時甜言蜜語，理賠時彎彎繞繞” “讓保險公司賠錢，費勁着呢！”也有身邊很多人講自己碰到的各種理賠不成功的案例。更有甚者，保險公司和客戶争執不下，最後走到法院裁決。

但從各公司發布的數據來看，獲賠率越來越高，賠付速度越來越快，賠付金額也逐年增加且高于保費增速。

如此亮眼的數據，為何一直無法甩掉“理賠難”的标簽呢？

很多業内人士會說，這是“曆史遺留”問題，早些年保險銷售不規範，營銷員介紹得不全面、不清晰，甚至還有些故意誤導的情況，導緻消費者的認知和保險條款産生了偏差，很多理賠申請被駁回了。

但在前幾天，一位在媒體工作的朋友特意打電話來向記者咨詢某款年金險産品值不值得買。她說，營銷員是她發小，想推銷給她一款産品。但是，她完全看不懂保險條款，也不知道重點該看什麼，保障責任有哪些？

事實上，保險産品理賠的依據是保險合同條款，而不是營銷員的描述。出現理賠問題或者說“理賠難”，很大程度是因為消費者未能全面、清晰地理解保險合同條款，僅關注到了營銷員為了達成銷售而展現的内容。保險合同涉及很多專業知識，普通銷售者往往很難理解，也造成了後續理賠時的一些“争執”。

因此，保險公司要想甩掉“理賠難”的标簽，僅僅靠發布理賠報告是不夠的，還需要讓消費者真正理解保險産品。一方面，保險産品設計上讓條款更通俗化，另一方面加大對營銷員産品保障範圍、投保告知和責任免除等方面的培訓，讓銷售更規範。

此外，營銷員可以提示消費者保險合同條款中哪些内容是要仔細閱讀的，避免理賠時産生糾紛，而不是為了成交将一些關鍵信息“藏着掖着”。同時，理賠報告也可以向消費者展示更多的内容，例如，很多理賠不成功的原因、哪些提交的材料容易出錯等等。

本文源自中國銀行保險報

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